卜遲文,楊全德,劉景宏

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇連云港,222200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)技術(shù)的成熟,使膽囊切除的手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹術(shù)式。而膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石在臨床上比較常見,膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生率也相當(dāng)高[1],膽道術(shù)后患者膽總管結(jié)石亦容易重新形成。因此膽總管結(jié)石的處理已經(jīng)成為膽囊切除術(shù),尤其是LC時的一個棘手的問題[2]。目前國內(nèi)多采用開腹手術(shù),而國外多采用實行LC的同時行膽總管切開取石術(shù)[3]或LC術(shù)前術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)清除膽總管結(jié)石[4-5]。本研究中,作者2008年1月～2010年6月采用ERCP及EST結(jié)合LC診治患者68例,取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 68例,LC術(shù)前 54例,男 23例,女31例。年齡26～68歲,平均(45.5±6.3)歲。確診膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上,具有以下指征:①近期(3～6個月)有黃疸或胰腺炎病史(21例);②總膽紅素升高(48例);③B型超聲提示:膽總管結(jié)石(40例)或膽總管直徑≥1.0 cm(35例);④APK升高(50例)。以上4項指標(biāo)有1項符合者,則行ERCP;LC術(shù)后患者 14例,男 6例,女8例。年齡19～73歲,平均46.5±7.5歲。

施行ERCP的指征為:①反復(fù)發(fā)作的膽管炎或胰腺炎(8例);②B超提示膽總管直徑≥1.0 cm,肝功能酶譜及膽紅素增高(13例)。

1.2 方法

ERCP采用TJF-240型電子十二指腸側(cè)視鏡,Olympus公司生產(chǎn)的乳頭弓形切開刀和針形切開刀、鼻膽管引流管、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃等;對于符合上述條件的患者行ERCP檢查。

檢查當(dāng)天病人禁飲禁食8～12 h,術(shù)前肌注阿托品1 mg,呱替啶50 mg,咽部2%利多卡因噴灑麻醉。取左側(cè)臥位或者俯臥位,內(nèi)鏡進入十二指腸后注意觀察乳頭及其周圍情況,先做ERCP檢查,證實膽總管內(nèi)有無結(jié)石存在。

證實有結(jié)石的患者,根據(jù)結(jié)石的形狀、大小和數(shù)目采取以下方法處理膽管結(jié)石:①直徑小于1.0cm的膽管結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取石(33例);②直徑大于1.0 cm的膽總管結(jié)石采用碎石籃碎石(8例);③結(jié)石直徑大小與膽總管相當(dāng),和(/或)膽總管下段相對狹窄且結(jié)石堅硬者,采用鈥激光碎石后再取石(5例);④結(jié)石巨大和/或膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石,取石網(wǎng)籃及碎石籃均不能將結(jié)石套住者,暫于膽管內(nèi)置支架1-2月,待再次行ERCP取石(2例),或直接開腹手術(shù)(1例)。

1.3 術(shù)后觀察及處理

ERCP及EST術(shù)后出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高3例,經(jīng)禁食禁水,生長抑素、制酸劑及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,2天后淀粉酶恢復(fù)正常,進食后無腹痛;1例術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛,畏寒、發(fā)熱及皮膚粘膜黃染,立即予以禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶外分泌等處理,3 d后上述癥狀消失;2例發(fā)生乳頭切開處出血,但量少,經(jīng)術(shù)中局部噴灑止血藥物及術(shù)后予以止血、抑酸處理后治愈。本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

2 結(jié) 果

本組病例LC術(shù)前行ERCP 54例,插管失敗1例,余插管成功病人發(fā)現(xiàn)結(jié)石42例,行EST取石,成功39例。2例取石失敗,因患者一般情況差,遂予以膽管內(nèi)置支架1～2個月后待一般情況恢復(fù)后,再次行EST取石成功。另1例多發(fā)結(jié)石取石失敗,考慮其一般情況良好,直接開腹手術(shù)治療。2例括約肌狹窄,僅行EST,1例為壺腹部腫瘤;其余病例檢查呈陰性表現(xiàn)。成功檢查及取石后1～5 d,良性病變行LC手術(shù),插管失敗及腫瘤病人開腹手術(shù);LC術(shù)后符合上述指征慮患者14例,行ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石 7例,成功取石7例;膽總管下端炎性狹窄2例,行EST切開;余病例未見異常未處理,后經(jīng)復(fù)查隨訪無特殊。

3 討 論

診斷方面:隨著無創(chuàng)技術(shù)核磁共振胰膽管成像(MRCP)的出現(xiàn)和高清晰CT胰膽管重建技術(shù)的出現(xiàn),大多數(shù)胰膽管疾病的患者,經(jīng)過上述無創(chuàng)檢查,可以得到明確的診斷。但應(yīng)該明確的是MRCP對于微小結(jié)石的顯示不如ERCP清晰,因而其作用是MRCP或CT不可完全替代的。ERCP因其可以通過鏡頭直接觀察及通過膽道造影顯示膽總管內(nèi)情況,因而其準(zhǔn)確率較高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率為10%～15%,術(shù)前臨床表現(xiàn)及其他檢查懷疑膽總管結(jié)石者,ERCP檢查陽性率高達45.1%[4],本組為77.8%(42/54)。有報道[6]膽囊切除術(shù)后患者經(jīng)ERCP檢查膽總管結(jié)石發(fā)生率達到33%,本組對LC術(shù)后懷疑膽總管結(jié)石的患者行ERCP檢查結(jié)石陽性率達50%(7/14)。在此組研究對象中,除了能確診膽總管結(jié)石外,又明確診斷了其他疾病如膽總管下端狹窄、壺腹部腫瘤等。雖然ERCP相對于MRCP、CT來說病人需要術(shù)前準(zhǔn)備,檢查時有一定的痛苦,同時有可能引起一定的并發(fā)癥,部分患者在一定程度上難以接受,但醫(yī)療的過程不僅僅是診斷這一個步驟,診斷的目的是為了治療,而ERCP恰恰是兼診斷與治療于一身的一種外科手段,因而我們必須結(jié)合治療來綜合評價ERCP在臨床中的作用。

治療方面:當(dāng)LC已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方式,ERCP及EST技術(shù)的進一步成熟及其廣泛應(yīng)用,使傳統(tǒng)膽總管結(jié)石的切開取石手術(shù)也因其創(chuàng)傷大、痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢等而受到新的挑戰(zhàn)。雖然目前ERCP+EST治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)證已明顯擴大。但畢竟ERCP+EST屬于有創(chuàng)性治療,尤其在術(shù)前,有些病人難以接受,其術(shù)后并發(fā)癥主要有胰腺炎、膽管炎、十二指腸乳頭出血及穿孔等。其發(fā)生率有文獻報道[7]達9.8%,本組病例發(fā)生率為8.8%(6/68)。

ERCP+EST對操作者的要求比較高,要嚴(yán)格按以下標(biāo)準(zhǔn)操作:①插管困難的情況下使用導(dǎo)線技術(shù),避免反復(fù)插管。當(dāng)乳頭變形、合并憩室或者結(jié)石嵌頓時可能導(dǎo)致弓形切開刀不易插入,此時應(yīng)選擇針狀切開刀進行治療;②注射造影劑時宜緩慢、低壓;③施行EST時采用退刀切開法,電切時不易過快,腳踏電切開關(guān)以秒計算逐漸多次切開,切開刀張力不宜過度繃緊,避免切開過快[7];④切開方向一般選擇11～12點位置,適當(dāng)?shù)娜轭^切開,以保證 EST取石后膽道的通暢[8]。但切開長度不應(yīng)超過冠狀帶,以防穿孔、出血。即使較大結(jié)石,也不能盲目擴大切口,應(yīng)先碎石,再取石;⑤盡量取凈結(jié)石,取石網(wǎng)籃和氣囊的應(yīng)用提高了取石成功率,當(dāng)用網(wǎng)籃取石后仍有小結(jié)石時,可采用氣囊托石,當(dāng)結(jié)石巨大無法通過切開后的乳頭括約肌時,還可聯(lián)合使用碎石網(wǎng)籃或子母鏡下液電碎石等方法將碎石取出,從而使絕大多數(shù)膽總管結(jié)石患者得以治愈,對于實在未能取凈結(jié)石者留置鼻膽管引流;⑥操作結(jié)束前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,確認無出血時再退鏡結(jié)束手術(shù)。術(shù)中操作一定要認真仔細,網(wǎng)籃取石后常規(guī)用氣囊再清掃一遍,之后再造影檢查,以防細小結(jié)石殘留。術(shù)后注意腹部癥狀、體征變化,禁食1天,觀察血淀粉酶、尿淀粉酶變化,預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d。本組病例均嚴(yán)格按上述要求操作,其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率4.4%(3/68);膽管炎發(fā)生率1.5%(1/68);出血2.9%(2/68);穿孔0%(0/68)。均低于平均水平。

傳統(tǒng)的膽總管切開取石、T管引流術(shù),雖然也能解決膽總管結(jié)石,但其術(shù)后引起膽管狹窄及結(jié)石再發(fā)的幾率較大,據(jù)孟翔凌[9]等報道,首次膽道手術(shù)合并狹窄為22.3%,2次為35.8%,3次為67.2%。而ERCP及EST能在去除結(jié)石的同時,避免膽總管切開導(dǎo)致的損傷,因此有效降低發(fā)生膽總管狹窄的可能。膽管狹窄容易引起膽汁淤滯,而膽汁淤滯伴細菌感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的公認原因,在動物實驗結(jié)石模型制備中,膽汁淤滯伴細菌感染組的成石率最高也說明了這一點[10]。如沒有膽汁淤滯,膽道內(nèi)雖有細菌,膽紅素顆?？呻S膽汁排除,不易形成結(jié)石。因而,從預(yù)后方面來看,ERCP具有其獨特的膽道無損傷的特點;同樣,對于再發(fā)的結(jié)石,開腹手術(shù)后,因腹腔粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清等因素導(dǎo)致再次手術(shù)的難度明顯增大;而ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管直接插入膽管和(或)胰管內(nèi)進行造影。發(fā)現(xiàn)結(jié)石行EST取石時亦僅需部分切開十二指腸乳頭括約肌,與膽總管切開取石相比較,因其不開腹、不直接損傷膽管而不增加再次操作難度,具有微創(chuàng)性及可重復(fù)操作性。

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