(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95%，電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)是9O年代初發(fā)展起來的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦程度輕、手術(shù)恢復快、美容效果好，尤其適合于年輕患者或高齡心肺功能較差患者［1］?，F(xiàn)將VATS在胸腺腫瘤手術(shù)治療中的應用情況綜述如下。

1 手術(shù)適應證的選擇

無胸腺瘤的重癥肌無力(MG)胸腺切除均可用VATS完成［2］。伴有胸腺瘤的 MG，腫瘤直徑 ＜3 cm、包膜完整的病例，可繼續(xù)胸腔鏡手術(shù)，一般可完整切除［3］。對于合并MG的胸腺瘤，傳統(tǒng)手術(shù)要求切除全部胸腺及可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪［4］。傳統(tǒng)VATS手術(shù)對于中線對側(cè)的前縱隔脂肪清困難，改良VATS手術(shù)可完全清除前縱隔的脂肪組織。MG時的擴大胸腺切除術(shù)也可經(jīng)胸腔鏡完成，縱隔脂肪清掃范圍與正中開胸相仿。直徑＜5 cm的非浸潤性胸腺瘤，可以經(jīng)胸腔鏡完成胸腺瘤和胸腺切除術(shù)。已有較多報道證實，VATS可行完整的胸腺切除術(shù)，但只限于胸腺囊腫、部分MG及Ⅰ期胸腺瘤MG患者的胸腺。Ⅰ期胸腺瘤都是胸腔鏡手術(shù)的適用對象，合并有MG的患者藥物控制癥狀并穩(wěn)定2周后手術(shù)。

2 手術(shù)切口和體位的選擇

經(jīng)左胸和右胸路徑手術(shù)效果無明顯差異，但右胸入路視野更清楚，不受心包阻擋;但若術(shù)前CT顯示胸腺或胸腺瘤體的位置偏左，應采用左胸入路，同樣可取得較為理想手術(shù)效果。胸腔鏡和器械切口的選擇對手術(shù)順利進行更加至關(guān)重要，兩者應從不同方向指向病變，通常采用3個(直徑1.5 cm)胸腔鏡標準切口，呈三角形，并要保持一定距離以防互相干擾、器械碰撞影響操作。其中1個切口位于腋中線第6或7肋間，置入胸腔鏡做觀察孔;另2個操作切口(1個位于腋前線第3、4肋間，另1個位于鎖骨中線第5肋間［5］)。應根據(jù)胸腔鏡探查情況選擇，以操作方便為原則。但觀察孔及相關(guān)切口位置的確定，往往取決于腫瘤所在的位置。

手術(shù)時體位的選擇:調(diào)整手術(shù)床，使手術(shù)床向背側(cè)傾斜30°;患者通常取后傾15°～30°的半側(cè)臥位，使患者頭部及腰部以下位置降低;術(shù)側(cè)肋間隙擴大，胸腔鏡自第6或第7肋間腋后線置入，操作套管2～3個，根據(jù)病變部位而定。

3 手術(shù)時的注意事項

胸腺瘤位于胸腔上縱隔心底部、心臟與大血管交界處，惡性胸腺瘤可向周圍粘連浸潤，腫瘤增長時鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變，纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血，術(shù)者對此應有警惕性。

當腫瘤已經(jīng)侵犯無名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在腫瘤之中，或腫瘤與周圍組織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時應采取謹慎態(tài)度，中止VATS手術(shù)，僅取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除;對于解剖過程中每個纖維組織或索帶均應鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。胸腺的血管可以用鈦夾夾閉后切斷，引流至左無名靜脈的胸腺靜脈，其長度較短且與無名靜脈間常有粘連，術(shù)中應避免過度牽拉腺體以致血管撕裂。腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應在直視下解剖分離;有時一些血管穿越其間，或有血管供應瘤體，盲目鈍性分離可造成出血。腫瘤侵犯心包時，可在正常部分剪開心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。如合并MG，則行胸腺切除，沿膈神經(jīng)從前縱隔下極開始游離，將胸腺連同前縱隔的脂肪組織一起清除;由于經(jīng)一側(cè)胸腔入路，難以清除中線對側(cè)的前縱隔脂肪，需采用VATS改良手術(shù)方式或VATS輔助小切口方式;力爭將前縱隔的脂肪組織切除干凈，這樣可以避免迷走胸腺組織的遺留，防止胸腺瘤MG復發(fā)。如果胸腺腫塊直徑＞5 cm，或胸腺腫塊與周圍關(guān)系界限不清，既往有開胸手術(shù)史，應考慮胸骨正中切口行胸腺切除，慎用或者禁用 VATS［6］。

4 并發(fā)癥的預防措施

嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證，選擇合適的病例，術(shù)前行CT或MRI檢查對手術(shù)預案有重要參考價值;良好的手術(shù)顯露是關(guān)鍵，可以通過傾斜手術(shù)床和選擇合適的套管部位，達到充分暴露縱隔結(jié)構(gòu)并有足夠大的操作空間;熟悉解剖和病理特征，仔細操作，防止副損傷，對于嚴重粘連的腫瘤應及時中轉(zhuǎn)開胸或輔助小切口切除;對實體腫瘤，無論良惡性，均置入標本袋中取出，以防切口種植轉(zhuǎn)移;嚴重外侵之浸潤性胸腺瘤患者術(shù)后輔以局部放療;術(shù)前合并MG的胸腺瘤患者，術(shù)后短期內(nèi)繼續(xù)服用相應的治療藥物以達到預防復發(fā)或改善手術(shù)后癥狀。

結(jié)核患者術(shù)后抗結(jié)核治療出血時，或胸膜廣泛粘連術(shù)后滲血明顯，及肺組織廣泛裂傷者，可采用氬氣刀止血，必要時用絲線行“8”字縫扎;對粘連索帶，采用鈦夾鉗閉兩端后再切斷。術(shù)中誤傷大血管時，先鉗夾小紗布壓迫出血處，再擴大切口或中轉(zhuǎn)開胸，用手指控制出血血管，作結(jié)扎或縫扎處理。胸腺的血管以鈦夾夾閉后切斷，引流至左無名靜脈的胸腺靜脈，其長度較短且與無名靜脈間常有粘連，術(shù)中應避免過度牽拉腺體以致血管撕裂。當胸腺瘤有外侵表現(xiàn)時，按惡性腫瘤處理，中止內(nèi)鏡下操作，轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)，切除全部胸腺及周圍受累組織。對于惡性腫瘤，或體積較大的良性腫瘤應首選常規(guī)開胸手術(shù)，或VATS輔助小切口完成。VATS應在手術(shù)室內(nèi)進行，按常規(guī)準備剖胸手術(shù)器械，一旦術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥或需要時能立即進行剖胸手術(shù)。術(shù)前深入的分析胸部CT表現(xiàn)，了解腫瘤與周圍重要臟器及大血管的關(guān)系，行MRI或血管造影檢查，是保證經(jīng)該術(shù)式切除前胸腺瘤成功的先決條件。麻醉采用氣管內(nèi)插管、靜脈復合麻醉，可避免因手術(shù)操作而加重呼吸困難。患者頭后仰、平臥、墊肩，有利于顯露腫瘤。先暴露瘤體上極非重要血管區(qū)及粘連輕部，將電視胸腔鏡從頸部切口置入分離的腔隙內(nèi)，使手術(shù)均在直視下操作，降低了手術(shù)風險及手術(shù)難度。

5 VATS輔助小切口的應用

VATS手術(shù)有時需要擴大某一器械操作口3～8 cm，稱為VATS輔助小切口手術(shù)(VAMT)。VAMT主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除和巨大肺大皰切除等手術(shù)，能使常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相配合使用，同時也便于切除標本從切口取出。VAMT接近VATS手術(shù)的創(chuàng)傷，同樣具備胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，與普通開胸手術(shù)相比可以減少手術(shù)材料消耗，降低手術(shù)費用，更適合我國國情。當胸腺腫瘤較大，與周圍粘連較重，不易顯露，或術(shù)中出血較多，止血困難時，可用VAMT完成。對于腫瘤與周圍組織粘連較重的病例，標準的VATS解剖游離困難，不易止血，手術(shù)時間相應延長，損傷周圍結(jié)構(gòu)和發(fā)生術(shù)后出血的幾率增加，采用VAMT可以獲得滿意的效果。通過這個輔助小切口可置入多件胸腔鏡器械和普通胸科器械，同樣能較好地完成VATS手術(shù)，并具有傳統(tǒng)VATS手術(shù)所不具備的優(yōu)越性。其優(yōu)越性包括:①胸腔鏡器械和普通胸科器械聯(lián)合使用，使胸科醫(yī)生在VATS操作時更得心應手，同時減少了胸腔鏡一次性耗材的使用，為患者節(jié)約了經(jīng)費;②不需擴大切口，就能很容易的取出標本;③使一些VATS難處理的較嚴重的出血及腫瘤粘連獲得滿意的治療效果，減少了手術(shù)出血及對周圍組織的損傷;④VAMT可以切除傳統(tǒng)VATS無法切除的某些縱隔腫瘤，擴大了VATS手術(shù)的適應證;⑤加快手術(shù)進程，縮短手術(shù)時間。采用頸部低領(lǐng)式切口，再輔以電視胸腔鏡，通過電視胸腔鏡定向暴露和高清晰放大顯示系統(tǒng)，能多角度、多方位的暴露，最大限度地提高手術(shù)操作的精細性和方便性，并減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，臨床應用更廣泛而實用，是胸外科手術(shù)技巧的發(fā)展［7］。

6 手術(shù)效果的評價

VAST有以下優(yōu)越性:①手術(shù)微創(chuàng)，切口小，無須切除或撐開肋骨，呼吸肌不受破壞，術(shù)中出血少，胸部切口并發(fā)癥少，術(shù)后傷口疼痛輕;患者可用力咳嗽，利于排痰，術(shù)后恢復快，住院時間短，對胸部術(shù)后的康復極為有利［8］。② 減少胸部胸外傷手術(shù)前的觀察時間，爭取手術(shù)時間，為患者開胸或剖腹探查提供確切的依據(jù)，減少不必要的開胸和開腹探查，改變了傳統(tǒng)單純胸腔閉式引流觀察漏氣、出血量再決定手術(shù)與否的模式，變消極被動為主動處理。③手術(shù)對上肢運動影響小，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。VAST有以下局限性:①對麻醉的要求較高，常要求雙腔氣管插管，術(shù)側(cè)肺萎陷，對心臟儲備功能極差不能耐受單側(cè)肺通氣的患者不宜采用;②病變范圍廣時，內(nèi)鏡處理有一定局限;③雙腔氣管插管、腔內(nèi)縫合器、激光電刀或超聲刀等設備的費用昂貴;④胸腔廣泛粘連時，胸腔鏡無法進入;⑤ 術(shù)中如遇大出血或心臟損傷，嚴重的胸腹聯(lián)合傷，嚴重的肝脾破裂等多發(fā)傷，常因操作困難需要配合VAMT或中轉(zhuǎn)開胸、開腹手術(shù)。

任何技術(shù)的改進和發(fā)展都要有一定的條件，均有一定適應證［9］。目前，胸腺切除入路主要有以下6種:①經(jīng)胸骨正中切開;②經(jīng)胸骨正中切開加頸橫切口;③經(jīng)頸切口;④經(jīng)胸腔鏡;⑤劍突下入路胸腔鏡輔助;⑥運用“達芬奇”系統(tǒng)機器人輔助［10］。無論采用何種手術(shù)方法，術(shù)中完整切除胸腺及周圍脂肪組織、緩解及改善臨床癥狀是手術(shù)的目的。

目前，爭論最多的是應用VATS治療MG。國外作者經(jīng)左側(cè)、右側(cè)胸腔鏡和雙側(cè)胸腔徑路進行胸腺切除術(shù)，有的認為VATS胸腺切除術(shù)適用于不伴有胸腺瘤或伴有Ⅰ期胸腺瘤的MG患者;其近期療效可以和正中開胸和經(jīng)頸切除相似，隨訪23～48個月完全緩解率可達18.2% ～36.0%，明顯改善率可達87.9% ～96.0%，但遠期療效和術(shù)后復發(fā)率尚待長期隨訪［11］。

有文獻報道全胸骨劈開徑路的胸腺擴大切除術(shù)中胸腺切除率為85% ～95%，而VATS行胸腺擴大切除術(shù)中胸腺切除率為80% ～85%，兩者切除率相近［12］。也有文獻［13～16］報道:胸腔鏡胸腺切除的完全緩解率在14%～60%，與胸骨正中劈開相比較差異無顯著性。有報道分析［17］，VATS手術(shù)與胸骨正中切口、頸部切口或胸骨正中及頸部切口組差異無統(tǒng)計學意義，證明VATS手術(shù)效果可靠。為此，Lin等［18］將胸骨正中切口與VATS術(shù)式切除的胸腺及前縱隔組織進行稱重，發(fā)現(xiàn)兩者沒有顯著差異，據(jù)此認為按照規(guī)范操作，VATS胸腺擴大切除可以達到胸骨正中切口的切除范圍。但對于與周圍組織呈浸潤生長的惡性胸腺瘤，術(shù)前CT檢查有助于評價浸潤程度;如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤范圍廣泛，應盡快中轉(zhuǎn)開胸，以爭取根治切除。

近年來，隨著內(nèi)鏡器械改進和操作技術(shù)熟練，開展腔鏡技術(shù)的機構(gòu)逐年增多［19，20］，VATS手術(shù)適應證也不斷擴大，某些過去只能剖胸完成的手術(shù)已逐漸被VATS所替代，手術(shù)的數(shù)量和種類不斷增加。但同時我們也應清楚的認識到，這是嚴格選擇患者、明確手術(shù)適應證以及熟練掌握常規(guī)手術(shù)和VATS的結(jié)果。只有繼續(xù)嚴格遵循這一原則，才能使VATS有更長足的發(fā)展。

［1］Huang CS，Cheng CY，Hsu HS，etal.Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternotomy in treatingmyasthenia gravis:comparison by a case-matched study［J］.Surg Today，2011，41(3):338-345.

［2］Koren JP，Bocage JP，Geis WP，et al.Major thoracic surgery in octogenarians:the videoassisted thoracoscopic surgery(VATS)approach［J］.Surg Endosc，2003，17(4):632-635.

［3］Aubert A，Chaffanjon P，Brichon PY.Video-assisted extended thymectomy in patients with thymoma by lifting the sternum:is it safe［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(5):1878.

［4］張效公.胸外科學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001:383-396.

［5］Newsom-Davis J，Cutter G，Wolfe GI，etal.Statusof the thymectomy trial for nonthymomatousmyasthenia gravis patients receiving prednisone［J］.Ann N Y Acad Sci，2008，1132(1):344-347.

［6］El-Dawlatly AA，Al Kattan K，HajjarW，et al.Anesthetic implications for video-assisted thoracoscopic thymectomy in myasthenia gravis［J］.Middle East JAnesthesiol，2005，18(2):339-345.

［7］韋成信，劉永春，黃健輝，等.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的臨床應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(4):316-317.

［8］張志國，方冰，楊世英，等.胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.四川醫(yī)學，2004，25(8):896.

［9］李單青，張志庸，崔玉尚，等.胸膜外小切口摘除縱隔腫瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1(5):294-295.

［10］Rea F，MarulliG，Bortolotti L，etal.Experiencewith the“daVinci”robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis:report of 33 cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(2):455-459.

［11］Ruckert JC，Walter M，Muller JM mr.Pulmonary function after thoracoscopic thymectomy versusmedian sternotomy formyasthenia gravis［J］.Ann Thorac Surg，2000，70(11):656.

［12］Baraka A.Anesthesia and critical care of thymectomy formyasthenia gravis［J］.Chest Surg Clin N Am，2001，11(2):337-361.

［13］Augustin F，Schmid T，Sieb M，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted thoracoscopic surgery thymectomy［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(2):S768-771.

［14］Lin MW，Chang YL，Huang PM，et al.Thymectomy for non-thymomatousmyasthenia gravis:a comparison of surgicalmethods and analysis of prognostic factors［J］.Eur JCardiothorac Surg，2010，37(1):7-12.

［15］Tomulescu V，Ion V，Kosa A，et al.Thoracoscopic thymectomy mid-term results［J］.Ann Thorac Surg，2006，82(3):1003-1007.

［16］Savcenko M，WendtGK，Prince SL，etal.Video-assisted thymectomy formyasthenia gravis:an update of a single institution experience［J］.Eur JCardiothorac Surg，2002，22(6):978-983.

［17］Jaretzki A 3rd，Barohn RJ，Ernstoff RM，etal.Myastheniagravis:recommendations for clinical research standards.Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America［J］.Ann Thorac Surg，2000，70(1):327-334.

［18］Lin TS，Tzao C，Lee SC，etal.Comparison between video-assisted thoracoscopic thymectomy and transternal thymectomy for myasthenia gravis(analysis of 82 cases)［J］.Int Surg，2005，90(1):36-41.

［19］Li JF，Wang J，Zhang KL，et al.Video-assisted thoracoscopic thymectomy for thymoma and myasthenia gravis-preliminary experience［J］.Chinese JThorac Cardiovascular Surg，2003，19(2):77-79.

［20］Ruckert JC，Walter M，Mller JM.Pulmonary function after thoracoscopic thymectomy versusmedian sternotomy formyasthenia gravis［J］.Ann Thorac Surg，2000，70(5):1656-1661.