董 軍，孫成良，李 棟

骶骨腫瘤發(fā)病率低，早期癥狀隱匿，患者就診時(shí)瘤體往往較大，且骶骨血供非常豐富，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋少，手術(shù)難度大。外科治療涉及骶神經(jīng)根損傷、盆腔臟器損傷、刀口不愈合及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，如何充分認(rèn)識(shí)及有效處理這些并發(fā)癥至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)本院2003年12月～2010年12月收治的38例骶骨腫瘤病例的并發(fā)癥加以統(tǒng)計(jì)分析，并就并發(fā)癥的處理及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年12月～2010年12月收治骶骨腫瘤患者38例，其中男22例，女16例。患者平均年齡34.5歲(18～65歲);骶骨轉(zhuǎn)移瘤13例，脊索瘤10例，骨巨細(xì)胞瘤8例，神經(jīng)纖維瘤3例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，軟骨肉瘤2例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良1例;34例行后入路手術(shù)，4例行前后聯(lián)合入路手術(shù)。單純腫瘤切除或刮除21例，腫瘤大塊切除17例;同期行腰骶椎后路內(nèi)固定17例，未固定21例。

1.2 治療方法

前方入路:對(duì)于高位骶骨(如S2以上)，且軟組織包塊巨大，單純后路無法完整切除腫瘤時(shí)，先行前路手術(shù)游離腫瘤，再行后路手術(shù)。前路手術(shù)時(shí)采取仰臥位，下腹部倒八字切口，腹膜外游離腫瘤，游離腫瘤的同時(shí)也可結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈以減少后路手術(shù)時(shí)出血。

后方入路:本組多數(shù)病例采用后方入路，基本切口為后方正中直切口或倒Y形切口，將雙側(cè)的臀肌及豎脊肌向兩側(cè)牽開，觸及尾骨尖并將周圍的軟組織剝離，然后自下向上依次切斷骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶及梨狀肌，用手指分離骶前筋膜，此時(shí)注意保護(hù)直腸，并用濕紗布塞于直腸和骶骨前方的軟組織間隙，將直腸推向前方。分離過程中應(yīng)注意2個(gè)問題:①辨認(rèn)并保護(hù)直腸，當(dāng)腫瘤較小位于骶骨內(nèi)或骶前軟組織包塊不大時(shí)，骶前間隙較為明顯，直腸不易傷及;當(dāng)瘤體巨大，直腸被腫瘤壓扁移位(緊貼瘤體或被推向側(cè)方時(shí))，骶骨前方間隙消失，此時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)直腸并保護(hù)之，否則易被傷及;②保護(hù)腫瘤包膜完整性，包膜破損后容易造成污染及大量出血。將尾骨、骶骨后方及邊緣充分暴露后，鑿去棘突后進(jìn)入骶管，顯露骶神經(jīng)，去除骶骨，盡量保留雙側(cè) S1，2神經(jīng)根。

腫瘤切除:對(duì)于骶骨原發(fā)惡性腫瘤部分低位轉(zhuǎn)移性腫瘤，采取大塊完整切除，骨巨細(xì)胞瘤及骶骨良性病變(1例為骨纖維結(jié)構(gòu)不良)，進(jìn)行手術(shù)刮除。

骶骨重建:S1椎體切除后重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。根據(jù)切除的范圍采用下腰椎骨盆內(nèi)固定重建技術(shù)。

術(shù)后常規(guī)禁食，待排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食;放置常壓引流管，引流1周以上;保留尿管1周。

2 結(jié) 果

出院后有26例得到隨訪，最長5年，最短10個(gè)月，平均3.1年。術(shù)中無死亡病例。術(shù)后胃腸功能減弱31例，給予禁飲食、通便及腸動(dòng)力藥后緩解。刀口不愈合2例，1例為S4腫瘤切除，放療后皮膚改變，未行內(nèi)固定，拆線時(shí)皮膚裂開，殘腔較大，皮膚切緣血運(yùn)差，給予醫(yī)院自制生肌膏換藥半年未愈合，8個(gè)月后感染消耗死亡;另一例拆線時(shí)皮膚裂開，殘腔較小，給予醫(yī)院自制生肌膏換藥3個(gè)月后愈合。刀口積液并高燒3例，行B超引導(dǎo)下穿刺細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為糞腸球菌，給予穿刺沖洗引流及應(yīng)用萬古霉素5～10 d后高燒控制，拆線時(shí)刀口未裂開;術(shù)后出院時(shí)尿潴留2例，3個(gè)月后拔除尿管。術(shù)后隨訪期內(nèi)固定松動(dòng)3例，均為髂骨釘松動(dòng)。1例取出內(nèi)固定(見圖1，2);另外2例無明顯不適，未處理。

圖1 術(shù)前CT示骶骨腫瘤 圖2 術(shù)后1年X線片示左側(cè)髂骨螺釘松動(dòng)Fig.1 Preoperative CT shows sacral tumor Fig.2 X-ray film 1 year after operation shows iliac screw loose at left ilium

3 討 論

3.1 胃腸功能減弱

骶骨腫瘤患者術(shù)后都有不同程度的腹脹或大便不通癥狀，分析可能與以下因素有關(guān):①骶骨腫瘤瘤體較大，向前壓迫腸道，術(shù)中切除腫瘤時(shí)刺激腸道;②腫瘤切除后遺留較大的死腔，術(shù)后滲血較多，血腫形成刺激腸道。本組38例患者術(shù)后都有不同程度腸道功能減弱，較重者有31例，通過術(shù)前3 d胃腸道準(zhǔn)備，包括進(jìn)流質(zhì)飲食、服用甲硝唑片、術(shù)前灌腸，術(shù)后禁飲食，給予足夠的營養(yǎng)支持，待排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，服用全胃腸道動(dòng)力藥，腸道功能減弱癥狀通常能夠緩解，無腸梗阻病例發(fā)生。

3.2 骶骨腫瘤手術(shù)切口并發(fā)癥問題

骶骨腫瘤術(shù)后容易出現(xiàn)刀口的愈合不良，與以下因素有關(guān):①骶尾部軟組織覆蓋較少，愈合能力差;②瘤體切除后遺留較大死腔，充填死腔的止血紗布、明膠海綿等異物較多，容易出現(xiàn)炎性反應(yīng)及滲出，需局部血腫機(jī)化或瘢痕化;③感染是造成不愈合的另一因素，骶骨腫瘤的刀口靠近會(huì)陰部，術(shù)中容易污染，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)造成刀口感染(如糞便污染);④放療后皮膚改變。本組38例病例中有3例出現(xiàn)術(shù)后的高燒，發(fā)生在術(shù)后5～7 d，刀口局部B超發(fā)現(xiàn)積液較多，穿刺抽吸并細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，證實(shí)3例均為糞腸球菌感染，給予B超引導(dǎo)下置管沖洗，加用萬古霉素5～10 d后體溫控制，并未發(fā)生刀口裂開或愈合不良問題。2例刀口愈合不良病例均為放療后皮膚改變，放射治療能夠?qū)е吕w維化、缺血及放療性肉瘤變，局部組織抗感染及愈合的能力較差，所以術(shù)前不主張大劑量放療。一般認(rèn)為放射劑量大于60 Gy時(shí)，刀口愈合存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。

值得一提的是引流管放置時(shí)間的問題。郭衛(wèi)等［1］認(rèn)為盡量減小切口，放置較粗的引流管，延長引流時(shí)間，引流管放置1周以上;本研究也顯示不應(yīng)過早拔除引流管，術(shù)后前3 d的引流量多在300～600 mL，即使1周后引流量也會(huì)＞100 mL，引流不暢會(huì)導(dǎo)致血腫形成，成為細(xì)菌良好培養(yǎng)劑，造成感染。

3.3 骶神經(jīng)切除導(dǎo)致尿潴留

分析骶骨腫瘤切除后尿潴留有以下原因:①僅保留一側(cè)S2神經(jīng)根，導(dǎo)致直腸和膀胱的功能丟失。②完整徹底的切除腫瘤，難以保留雙側(cè)骶神經(jīng)根。因?yàn)長5～S2的神經(jīng)根粗大，術(shù)中容易辨認(rèn)，在切除腫瘤的過程中加以保護(hù)而保留下來。相反S2～4術(shù)中較難辨認(rèn)，難以保留下來［2］。保留雙側(cè)S2以上神經(jīng)根會(huì)保留正常的直腸及膀胱功能，但如果僅保留一側(cè)S2神經(jīng)根，直腸和膀胱的功能將丟失，但大部分患者可在1～2年內(nèi)恢復(fù)或部分恢復(fù)［3-4］。然而有時(shí)保留骶神經(jīng)根，在切除或刮除瘤體后，會(huì)殘留微小的病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，所以有時(shí)需要犧牲部分或全部功能而盡量徹底的切除腫瘤。本組患者即使保留雙側(cè)S2以上神經(jīng)根，術(shù)后也有2例出現(xiàn)尿潴留，但都在3個(gè)月后恢復(fù)。

3.4 骶骨腫瘤切除術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)問題

骶骨腫瘤切除術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)可能與以下因素相關(guān):①固定與不固定選擇失誤。根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)大部分骶髂關(guān)節(jié)下緣位于 S2和 S3之間［5］;Simpson 等［6］認(rèn)為當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶切除1/3時(shí)，骨盆環(huán)的強(qiáng)度將降低30%;只要S1的一半保持完整，骨盆環(huán)的穩(wěn)定性將不受影響，即使骨盆的強(qiáng)度降低50%，但仍可支撐正常的體重;Wuisman等［7］認(rèn)為是否重建取決于切除的范圍，并將切除范圍分為幾個(gè)水平。當(dāng)切除兩側(cè)關(guān)節(jié)面，保留髂骨背側(cè)骨質(zhì)及髂腰肌和韌帶止點(diǎn)時(shí)，這些組織能夠形成瘢痕，形成一個(gè)生物學(xué)吊索，不需要固定。綜上所述，經(jīng)S2骶后孔上緣水平切除骶骨對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無明顯影響，可不考慮內(nèi)固定。而經(jīng)S1骶后孔下緣水平切除骶骨，保留的骶髂關(guān)節(jié)面大部分＜50%，因此要根據(jù)實(shí)際情況做植骨和/或內(nèi)固定，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，防止腰骶部的下沉。②選擇的固定方法不合適。傳統(tǒng)的內(nèi)固定重建方法，如椎板下裝置、骶骨螺釘固定及髂骨棒等，術(shù)后融合率低，易致假關(guān)節(jié)形成，已不能作為骶骨腫瘤切除術(shù)后內(nèi)固定首選方法。目前骶骨腫瘤切除后內(nèi)固定通常選擇下腰椎骨盆內(nèi)固定重建技術(shù)，也就是術(shù)中先置入腰椎椎弓根釘，再沿雙側(cè)髂后上棘沿髂骨翼方向置入椎弓根螺釘，最后通過2根鈦棒將螺釘予以連接。髂骨翼選擇較粗較長的螺釘，一般用直徑6.5 cm，長度5.5～6.5 cm 的螺釘，Zheng等［8］通過測量髂骨釘長短強(qiáng)度的比較，認(rèn)為無論長釘還是短釘很難恢復(fù)最初的強(qiáng)度，長釘抗拔出能力好于短釘，但抗扭曲及壓縮強(qiáng)度無差別。③植骨融合失敗。內(nèi)固定的目的是使腰骶部達(dá)到骨性融合，對(duì)于某些轉(zhuǎn)移性腫瘤姑息切除緩解癥狀，由于生存期較短，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)患者已經(jīng)死亡。而對(duì)于生存期較長的原發(fā)骶骨腫瘤，必須達(dá)到骨性融合才能避免內(nèi)固定的松動(dòng)。較低的骨融合率可能與術(shù)后患者接受放療有關(guān)［9］。④腫瘤復(fù)發(fā)侵及內(nèi)固定，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。

本組有1例術(shù)后1年出現(xiàn)了松動(dòng)(見圖2)，此例患者體重較大，訴腰背部的不適，予以取出;另外2例雖X線顯示螺釘松動(dòng)，但患者無不適，未再做特殊處理。

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