羅小波，馬遠征，李宏偉，薛海濱，鮑 達，胡 明

脊椎結核并發(fā)竇道是脊椎結核嚴重而常見的并發(fā)癥之一，在抗結核藥物問世之前發(fā)生率達脊椎結核的18%，并且竇道越長，生命越短，當時死亡率高達34%。抗結核藥物特別是利福平等藥物問世后，其發(fā)生率明顯下降。近年來由于脊柱外科技術的進步，脊椎結核并發(fā)竇道的治愈率顯著提高。但隨著耐藥結核的增多，結核菌毒力的增強，加上一些患者治療不得當，抗結核不規(guī)范，脊柱結核術后反復竇道不愈合的病例不斷涌現(xiàn)，且治療難度大，治愈時間長，成為脊柱結核治療的一大難題。本院2008年1月～2011年1月采用深腔填塞聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)泡沫行負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)的方法，治療脊柱結核術后反復竇道不愈合17例，臨床療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月～2011年1月使用NPWT技術治療的17例脊柱結核術后反復竇道不愈合的病例，男12例，女5例。年齡31～57歲，平均39.6歲。3例胸椎結核，10例腰椎結核，4例骶椎及骶髂關節(jié)結核。3例胸背部竇道，7例腰背部結核竇道，2例骶尾部竇道，2例臀部竇道，3例腹部或側腹竇道。距首次手術時間3.1～8.6個月，平均5.7個月。首次手術方式均為病灶清除加植骨融合內固定。17例患者均以手術切口膿腫形成為主訴，其中10例主訴還包括胸背、腰背痛緩解后加重。術前血沉為25～80 mm/h。患者均攝胸部X線片，排除活動性肺結核。所有患者均經病理檢查，明確診斷為結核。

1.2 術前準備

手術前應用標準四聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結核藥治療，根據(jù)血沉、肝功能情況和血尿酸水平調整，如抗結核2～3周以上血沉下降仍不明顯，及時調整用藥，加入二線藥物。使用廣譜抗生素抗感染治療，竇道每日清潔換藥，竇道分泌物送病理檢查，結核桿菌培養(yǎng)、分型，藥敏試驗和耐藥基因檢測，并行細菌培養(yǎng)，5 d左右根據(jù)細菌培養(yǎng)結果換用敏感抗生素治療。同時進行全身支持治療。當結核癥狀和低蛋白血癥有明顯好轉、結核竇道滲出明顯減少、血沉＜50 mm/h或C-反應蛋白＜30 mg/L時視為手術時機。結核癥狀和營養(yǎng)不良已明顯改善，但血沉或C-反應蛋白明顯下降后仍高于上述水平，也視為相對的手術時機。

1.3 手術方法

前方竇道者取仰臥位或側臥位，麻醉平穩(wěn)后，經皮膚竇道口采用腎切口、低位腎切口或者倒八字切口，從嚴重側進入。將皮膚竇道口做梭行切除，沿瘺道進入深部病灶，徹底刮除竇道壁干酪樣肉芽組織直至滲血，嚴格在腹膜后間隙延竇道向深層探查，探查病灶時應仔細，特別要注意查尋那些潛在病灶，其多以非常纖細的瘺管與深部的大膿腫相連，有的病灶與周圍相隔，以微小的通道存有數(shù)個小病灶，徹底清除膿液及膿腔內干酪樣組織直至膿腫壁滲血。存在明顯椎體死骨者，需進一步向深層暴露予以清除死骨并植骨。存在椎體不穩(wěn)、內固定松動者則需行前路內固定翻修術。反復大量鹽水沖洗后，根據(jù)竇道的大小及深度修剪帶引流管的PVA泡沫。在滲血的膿腫壁深腔內填塞PVA泡沫直至死腔最深處，逐層縫合切口，帶引流管的PVA泡沫留置于切口外1～2 cm，置入處不縫合皮膚，便于術后拔出。用Smith＆Nephew公司的生物透性粘貼薄膜封閉切口及引流口。引流管自薄膜下引出，接中心負壓吸引和引流瓶，妥善固定。打開負壓閥門，調節(jié)負壓值為40～60 kPa(300～450 mmHg)，創(chuàng)口及PVA泡沫隨即收縮，聚乙烯醇泡沫連同薄膜明顯塌陷說明負壓效果滿意。注意安置PVA泡沫嚴格在竇道及膿腔壁內走行，防止對腹腔及其內容物形成高負壓吸引。

后方竇道者，麻醉平穩(wěn)后，延竇道做縱行切口，將皮膚竇道口做梭行切除，沿瘺道進入深部病灶，徹底切除竇道，進一步在腰背肌內向深層探查，注意探查深層膿腫及其分支，徹底清除膿液及膿腫壁。反復大量鹽水沖洗后，根據(jù)竇道的大小及深度修剪帶引流管的PVA泡沫。安置PVA泡沫，逐層縫合切口，生物透性粘貼薄膜封閉切口及引流口，術后接持續(xù)高負壓吸引。曾行腰椎后路減壓者，填塞PVA泡沫時注意安置到離死腔最深處2 cm的位置，防止對硬膜形成高負壓吸引。對存在明顯椎體死骨者，需繼續(xù)行前路病灶清除術，存在椎體不穩(wěn)、內固定失效者則需行前路內固定翻修術。對于腰大肌或椎前膿腫巨大無明顯死骨形成者，可以先在超聲或CT引導下行經皮穿刺置管膿腫引流術，暫不行前路病灶清除。

1.4 術后處理

術后患者繼續(xù)抗生素治療2周，根據(jù)結核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗和耐藥基因檢測情況調整抗結核用藥，抗結核治療12～18個月。術后每隔2～3 d更換粘貼薄膜、切口常規(guī)換藥，每次換藥拔出帶引流管的PVA泡沫約2～3 cm，修剪與切口等長紗布條覆蓋切口，然后生物透性粘貼薄膜封閉PVA泡沫、紗布及引流管，繼續(xù)高負壓吸引。術后7～10 d，完全拔出PVA泡沫，觀察引流量，如仍有膿性分泌物，繼續(xù)局麻下深腔填塞PVA泡沫行NPWT，治療同上直至傷口無明顯分泌物，局麻下簡單清創(chuàng)縫合傷口。

2 結 果

17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，為黃綠色膿性液體;術后體溫基本保持在37.0℃ ～38.5℃，最高不超過39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延竇道行脊柱結核前路病灶清除NPWT，11例延竇道行脊柱結核后路病灶清除NPWT，2例超聲引導下行經皮穿刺置管膿腫引流術聯(lián)合竇道清除NPWT。傷口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，傷口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。隨訪6～30個月，所有患者引流口及切口均無竇道不愈合，無結核病灶復發(fā)。典型病例影像資料見圖1～5。

3 討 論

圖1 CT示脊柱結核術后腰大肌膿腫復發(fā)結核，竇道形成 圖2 手術切口處再次形成竇道 圖3 深腔填塞PVA材料行NPWT 圖4 NPWT聯(lián)合超聲引導下行經皮穿刺置管引流 圖5 傷口愈合Fig.1 CT shows recurrence of psoas tuberculosis abscess and sinus formation after postoperative Fig.2 Recurrence of the sinus from incision Fig.3 NPWT by filling PVA material in deep cavity Fig.4 NPWT combine ultrasound guided percutaneous catheter drainage Fig.5 Wound healing

目前在脊柱結核治療方面NPWT是否存在價值尚不明確。NPWT是最近十余年來開展的一種傷口治療新方法，包括負壓輔助閉合傷口(vacuum-assisted dosure，VAC)和負壓封閉引流(vacuum sealing drainage VSD)2個關鍵技術。1993年，德國ULM大學Fleischmann等［1］首創(chuàng) VSD技術，其采用組織相容性好的海綿狀敷料填充創(chuàng)面，多孔引流管從敷料中穿過，外面覆蓋半透封閉膜加以覆蓋，引流管一端接通負壓源，當開通負壓源后，創(chuàng)面內的積液，淤血，部分壞死組織等被快速排出。1994年，裘華德教授率先將VSD技術引進中國。與此同時，美國醫(yī)師Argenta等［2］設計了相同原理的真空輔助閉合裝置，在北美統(tǒng)稱VAC，1997年美國FDA批準其上市，正式應用于臨床。經過近十年的臨床應用療效觀察，NPWT已成為處理創(chuàng)面的標準治療模式之一，并廣泛應用于骨創(chuàng)傷科、普外科、胸外科、燒傷整形科等［3-4］。近2年已逐漸應用于脊柱外科領域，國內外均有NPWT成功應用于脊柱內固定術后感染的報道［5-7］。以往NPWT多采取表面覆蓋材料的方式，深層竇道治療曾經是其相對禁忌證［8］。Malmsj等［9］測量深層創(chuàng)面表面覆蓋和深腔填塞各種材料后行NPWT的創(chuàng)面深層壓力值時，發(fā)現(xiàn)對于潮濕的深層傷口而言深腔填塞能更好的傳導負壓，使深層膿液得到充分引流。近來Rispoli等［10］報道了通過深腔填塞VAC的NPWT成功治愈火器傷所致深部傷口感染。這些均為應用深腔填塞行NPWT治療結核難治性竇道提供依據(jù)。本組使用NPWT治療的17例脊柱結核術后反復竇道不愈合的患者，傷口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，傷口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。隨訪6～30個月，無結核病灶復發(fā)。發(fā)現(xiàn)NPWT是脊柱結核術后反復竇道不愈合治療中一項重要的手段，它在促進傷口愈合、結核膿腫排空、消滅膿腫死腔等方面起到了不可忽視的作用。

脊柱結核術后反復竇道不愈合是脊柱結核術后再治療的一種特殊表現(xiàn)，治療上難度大、時間長，是脊柱結核的一大難題。既往認為細菌感染病灶是植骨或應用內固定的絕對禁忌，相關基礎研究［11-13］也證明，內置物界面細菌克隆會產生一層多糖/蛋白質膜，逃避宿主的防御反應和藥物攻擊，導致持續(xù)的生物材料性感染。因此，以往對于脊柱結核復治的患者，有竇道不愈合者，建議一期竇道切除、取出椎弓根內固定，同時行抗感染和抗結核治療，傷口愈合2～3周后，即術后1～1.5個月再行二期前路手術。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，結核分支桿菌較其他細菌粘附性差，產生的生物膜較薄，內置物是相對安全的［12-15］，大量的臨床實踐也已經證明這一理念［16-18］。因此值得進一步思考的是對于脊柱結核術后反復竇道不愈合的患者，能否暫不調整內固定，能否縮短竇道愈合以及住院治療時間，從而減輕患者痛苦和經濟負擔。本組17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，為黃綠色膿性液體;術后體溫37.0℃ ～38.5℃，最高不超過 39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延竇道行脊柱結核前路病灶清除NPWT，11例延竇道行脊柱結核后路病灶清除NPWT，2例超聲或CT引導下行經皮穿刺置管膿腫引流術聯(lián)合竇道清除NPWT。保留內固定和深腔填塞PVA泡沫行NPWT不但能徹底引流患椎、深部膿腔及竇道膿腫，還可以消滅其深部死腔，促進新鮮肉芽組織增生，使原發(fā)灶、深部膿腔及竇道由內而外逐漸閉合，解決患者局部不愈合的難題。但對脊柱結核術后反復竇道不愈合的患者單純應用NPWT可能無法完全治愈，NPWT僅僅是局部治療的方法之一，不能代替整體治療。和脊柱結核初治一樣，仍需要以調整藥物行全身治療為主，對結核膿腫及椎體死骨手術徹底清除為輔，同時結合NPWT促進局部病灶清除及竇道愈合的綜合個體化治療，才能達到滿意的療效。

對脊柱結核術后反復竇道不愈合行深腔填塞PVA泡沫NPWT，主要有以下優(yōu)點:①能夠持續(xù)徹底的引流出患椎、深部膿腔及竇道膿腫的殘余膿液、滲液、滲血。②PVA泡沫材料，可塑性、透水性及組織相容性良好，可有效封閉死腔，其內密布大量彼此相通、直徑0.2～1.0 mm 的孔隙，保證引流通暢及持久。③促進創(chuàng)面肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合，每間隔3 d部分拔出PVA泡沫，給深處組織生長時間，使竇道由內而外的逐漸生長閉合，逐步封閉死腔，防止拔出后引流管殘留的通道再次形成空腔。④良好的與外界隔絕，防止外界細菌逆行入傷口導致混合感染。⑤雖然裸露于皮膚的PVA泡沫在3 d左右可能會出現(xiàn)干結變硬，但深埋入組織的PVA泡沫仍能保持濕潤及柔軟，因此深腔填塞PVA泡沫能防止材料整體干結變硬而失效，保證NPWT的持久性。⑥可以盡量保留內固定，繼續(xù)發(fā)揮穩(wěn)定脊柱的作用，有利于患者早期功能鍛煉。而Malmsj等［9］認為對于深部創(chuàng)面深腔填塞優(yōu)于表面覆蓋材料，原因在于深腔填塞可以從創(chuàng)面內多方向引流液體、有更多側孔可加強引流、液體引流相對路徑短。

NPWT是一種促進創(chuàng)面愈合的新型療法，已被廣大醫(yī)護人員所接受，眾多學者也對NPWT做了大量的研究，但目前主要集中在臨床的應用及療效觀察，而對其機制的研究相對薄弱，其真正的機制尚未完全明確，有待進一步研究證實，以便于為其臨床應用、發(fā)展、創(chuàng)新提供依據(jù)。國外目前正有研究致力于新型NPWT敷料的研究［19-20］。另外仍缺乏關于該技術具體部位治療的最佳模式研究。而關于NPWT在脊柱結核方面的應用研究仍處于初級階段，在以后研究中尚需進一步觀察臨床療效、探討作用機制、選擇適宜敷料、制定最佳治療模式。

［1］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488-492.

［2］ Argenta LC，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:clinical experience［J］.Ann Plast Surg，1997，38(6):563-576.

［3］ Obdeijn MC，de Lange MY，Lichtendahl DH，et al.Vacuumassisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis［J］.Ann Thorac Surg，1999，68(6):2358-2360.

［4］ Tang AT，Ohri SK，Haw MP.Novel application of vacuum assisted closure technique to the treatment of sternotomy wound infection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2000，17(4):482-484.

［5］ 羅小波，馬遠征，李宏偉.負壓封閉引流術在脊柱后路內固定術后深部感染治療中的應用［J］.脊柱外科雜志，2010，8(5):274-277.

［6］ Vicario C，de Juan J，Esclarin A，et al.Treatment of deep wound infections after spinal fusion with a vacuum-assisted device in patients with spinal cord injury［J］.Acta Orthop Belg，2007，73(1):102-106.

［7］ van Rhee MA，de Klerk LW，Verhaar JA.Vacuum-assisted wound closure of deep infections after instrumented spinal fusion in six children with neuromuscular scoliosis［J］.Spine J，2007，7(5):596-600.

［8］ 卡姆.美國負壓創(chuàng)面治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2005:65-68.

［10］ Rispoli DM，Horne BR，Kryzak TJ，et al.Description of a technique for vacuum-assisted deep drains in the management of cavitary defects and deep infections in devastating military and civilian trauma［J］.J Trauma，2010，68(5):1247-1252.

［11］ Gristina AG，Naylor PT，Myrvik QN.Mechanisms of musculoskeletal sepsis［J］.Orthop Clin North Am，1991，22(3):363-371.

［12］ Ha KY，Chung YG，Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(1):38-43.

［13］ Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1993，18(13):1890-1894.

［14］ 周勁松，陳建庭，金大地，等.結核分枝桿菌對材料粘附能力的體外實驗研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(11):670-673.

［15］ 王鵬翔，趙劍，趙敦炎，等.結核桿菌在不同內固定材料表面粘附情況的實驗研究［J］.交通醫(yī)學，2007，21(1):11-13.

［16］ 徐松，解京明，王迎松.脊柱結核的外科治療［J］.脊柱外科雜志，2006，4(1):8-11.

［17］ 唐煥章，徐皓，符臣學，等.前路一期病變椎體切除并重建治療胸腰椎結核并后凸畸形［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(3):208-211.

［18］ 李宏偉，馬遠征，陳興，等.一期前路病灶清除椎體間鈦籠植骨鋼板內固定治療胸椎結核(附31例報告)［J］.北京醫(yī)學，2006，28(5):276-278.

［19］ Stinner DJ，Waterman SM，Masini BD，et al.Silver dressings augment the ability of negative pressure wound therapy to reduce bacteria in a contaminated open fracture model［J］.J Trauma，2011，71(1 Suppl):S147-150.

［20］ Dunn RM，Ignotz R，Mole T，et al.Assessment of gauze-based negative pressure wound therapy in the split-thickness skin graft clinical pathway-an observational study［J］.Eplasty，2011，11:e14.