焦學(xué)信 黃和艮 楊坡

（1上海大場(chǎng)醫(yī)院普外科 上海 200436；2上海梅山醫(yī)院普外科 210039）

PPH 術(shù)（Procedure for prolased and hemorrhoid）是意大利學(xué)者Longo于1998年首先報(bào)道運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)，國內(nèi)自2000年相繼開展且發(fā)展迅速，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，PPH的并發(fā)癥也有所增加，尤其是術(shù)中及術(shù)后出血最為常見。我院采用肛管敷料中外用血凝酶（立止血）粉劑的方法，預(yù)防PPH術(shù)中及術(shù)后出血并發(fā)癥取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男30例，女26例；年齡34～80歲，平均52歲；病程5～48年，平均16年，其中Ⅲ期環(huán)狀痔35例，Ⅳ期環(huán)狀痔21例；1例伴低位簡(jiǎn)單肛瘺；2例曾施過硬化劑注射治療，7例行過傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)；所有的病例均經(jīng)藥物治療無效，其臨床表現(xiàn)主要為肛門腫物反復(fù)脫出、能自行回納或回納困難、間歇性大便出血。

1.2 手術(shù)器械及材料 美國強(qiáng)生公司及常州昌盛科技公司生產(chǎn)的33mmPPH吻合器套裝，胸腔引流管，血凝酶粉劑（深圳建安醫(yī)藥有限公司）。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，腰麻下取右側(cè)臥位，會(huì)陰部碘伏消毒，手指擴(kuò)肛后放入肛管擴(kuò)張器并固定，取出內(nèi)芯，于齒線上3～4cm黏膜下荷包縫合，胸膝位6、12點(diǎn)分別進(jìn)針縫合兩圈，將吻合器頭端伸入直腸內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)，將吻合器中心桿與頭端對(duì)合從吻合器側(cè)孔牽出荷包縫線引線頭，旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)完成切割吻合，保持擊發(fā)狀態(tài)30s以上。退出吻合器，檢查切割黏膜環(huán)是否完整，吻合口是否出血。吻合口如噴射狀出血，用可吸收縫線縫扎止血。吻合口滲血先用紗布?jí)浩取２捎眯厍灰鞴茏鳛楦毓?，將一塊干紗布雙層平整卷在肛管近端，露出肛管頭端及側(cè)孔，再將凡士林抹在紗布外，凡士林紗布上均勻涂撒血凝酶粉1KU。將卷有紗布的肛管頭端伸過吻合口留置在肛腸內(nèi)，取出擴(kuò)肛器，留置導(dǎo)尿管，次日晨拔出肛管和導(dǎo)尿管。

1.4 結(jié)果 本組平均手術(shù)時(shí)間32min，術(shù)后肛管內(nèi)均無血性液體及血塊，術(shù)后第1d拔出肛管的外敷料無血性物。2例不能耐受者于手術(shù)當(dāng)日拔出肛管。平均術(shù)后住院5d。術(shù)后肛門部脹痛22例（39.3%），均在手術(shù)當(dāng)日注射鎮(zhèn)痛劑。吻合口出血2例（3.6%），其中1例為拔出肛管后吻合口出血，肛鏡下外撒血凝酶粉及干棉球壓迫止血成功，另1例為手術(shù)后第1d排便后少量出血，靜脈注射1KU血凝酶未再出血。隨訪2～3個(gè)月，無一例發(fā)生出血、肛周感染、肛門失禁、吻合口狹窄及痔塊脫出。

2 討 論

PPH術(shù)吻合口出血為常見的并發(fā)癥，術(shù)中多為搏動(dòng)性出血和滲血。當(dāng)擊發(fā)吻合器成功拔出后，吻合口通常有噴射性出血現(xiàn)象，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率多在36%～60%之間［1］，術(shù)后出血多在24h內(nèi)，朱健偉等［2］報(bào)道術(shù)后大出血為2.9%，分析原因?yàn)椋撼鲅c否同荷包縫合有密切關(guān)系，從解剖關(guān)系上痔上方的直腸黏膜下有豐富的血管。而這一部分又恰是荷包縫合的部位，加上患者來就診時(shí)情況多為直腸黏膜炎癥水腫期，黏膜下血管叢脆性增加，荷包縫合后收緊牽拉時(shí)造成血管撕裂損傷。若操作時(shí)縫荷包位置較淺，僅在黏膜下吻合時(shí)將體積較大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏動(dòng)出血。為了防止出血，荷包縫合位置要盡量深些，要求靠近肌層，并且注意荷包縫線的密度，否則易引起吻合釘腳間的組織厚度不均而造成出血。

盡管規(guī)范操作，但仍不可避免發(fā)生術(shù)中和術(shù)后吻合口出血滲血，本文中采用的方法具有以下作用：（1）肛管外卷敷料對(duì)吻合口出血滲血有壓迫止血作用；（2）血凝酶粉劑涂撒于肛管敷料外，與吻合口直接接觸，止血快速有效，而且敷料與肛管留置，發(fā)揮持續(xù)止血作用，防止了吻合口周圍血腫形成，同時(shí)也避免了吻合口狹窄的發(fā)生。注射用血凝酶含有活性成分巴曲酶和微量血小板磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物，具有凝血酶及類凝血酶作用。血凝酶只作用于纖維蛋白原肽鏈而形成纖維蛋白單體，促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放血小板第Ⅲ因子，在血管損傷部位形成凝血酶，使血塊生成而達(dá)到止血作用，20min內(nèi)可使健康人出血時(shí)間縮短1／2～1／3s，止血能力可保持2～3d［3］。林才等［4］報(bào)道注射用血凝酶噴灑對(duì)大面積燒傷自體植皮供皮區(qū)滲血療效顯著，發(fā)現(xiàn)其在治療微小血管出血滲血方面有良好療效。（3）肛管留置有觀察止血效果和肛腸減壓作用。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)后由于留置肛管，肛門脹痛較明顯，少數(shù)患者不能耐受，如何提高患者的耐受性或縮短肛管留置時(shí)間，有待進(jìn)一步臨床觀察和研究。

總之，留置肛管外敷料中外用血凝酶粉劑及規(guī)范細(xì)致的操作有效預(yù)防了PPH術(shù)出血并發(fā)癥的發(fā)生。該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用。

［1］ 楊向東，龔文敬.PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查［J］.結(jié)直腸肛門外科，2008，14（1）：58-61.

［2］ 朱健偉，傅林平，侯艷梅.PPH術(shù)后大出血的分析和預(yù)防處理［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，l5（2）：110-111.

［3］ 吳泰相，謝靈遐，卓奇.立止血治療內(nèi)科性疾病出血的療效和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（10）：747-746.

［4］ 林才，張鵬，徐建軍，等.注射用血凝酶噴灑對(duì)大面積燒傷自體植皮供皮區(qū)療效觀察用［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（4）：287-289.