吳惠芳

（河池市第三人民醫(yī)院 廣西河池 547000）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］。根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌有效的治療方法，圍手術(shù)期護(hù)理對于結(jié)直腸癌術(shù)后的順利恢復(fù)尤為重要，精心的護(hù)理能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過對36例結(jié)直腸癌患者術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、造口定位，術(shù)后密切病情觀察、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、完善的出院指導(dǎo)等圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在我院普外科住院行根治性手術(shù)治療的36例結(jié)直腸癌患者，男21例，女15例；年齡31～84歲，平均63.32±11.21歲；直腸癌21例，升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌10例；合并高血壓病3例，Ⅱ型糖尿病1例，腸梗阻5例。本組患者均在氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外阻滯下行手術(shù)治療，其中腹—會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）14例，經(jīng)腹結(jié)直腸癌切除術(shù)22例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：癌癥患者在生理上、心理上要承受難以忍受的痛苦和壓力，產(chǎn)生悲觀失望的心理，良好的術(shù)前心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀的情緒，積極配合治療是十分重要的［2］。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者交談，根據(jù)患者出現(xiàn)不同程度的各種心理問題（如：①對疾病預(yù)后感到悲觀失望，擔(dān)心手術(shù)的效果和預(yù)后；②害怕排便失去控制，嚴(yán)重影響到患者的自尊心；③對未來生活的恐懼，擔(dān)心社交出現(xiàn)問題，被旁人嫌棄；④經(jīng)濟(jì)條件受限，害怕付不起住院手術(shù)、后期繼續(xù)化療及使用造口袋的費(fèi)用；⑤擔(dān)心腸造口護(hù)理出現(xiàn)困難），有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)及麻醉方式，用類似手術(shù)康復(fù)期患者向患者作現(xiàn)身說法，需要造口的患者告知腸造口后經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練可以養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，指出造口后只要護(hù)理得當(dāng)，不會(huì)影響生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)，幫助患者正確認(rèn)識疾病和腸造口。對擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用的患者介紹“新農(nóng)合”的報(bào)銷方式和比例，并尋求患者親友情感、經(jīng)濟(jì)支持。

（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要目的是清潔腸道，清除腸道內(nèi)積糞，使腸腔空虛，降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量及其毒力，有利于術(shù)后吻合口愈合［3］。術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d給予流質(zhì)，術(shù)前12h禁食、6h禁飲水，術(shù)前晚予全消化道灌洗清潔腸道。具體方法：手術(shù)前1d晚上10時(shí)將50%硫酸鎂粉劑30g加入100m L溫開水溶解后一次服用，15～20min后再分次服用溫開水約2500m L，直至排出糞便無渣、清水樣為止。對年老體弱、心腎等臟器功能障礙及腸梗阻者不宜選用全消化道灌洗法，于術(shù)前3d給予口服緩瀉劑清潔腸道，同時(shí)給予甲硝唑0.2g口服，3次／d，以抑制腸道細(xì)菌生長。對70歲以上老年患者術(shù)前晚及術(shù)日晨予生理鹽水常規(guī)經(jīng)肛門行清潔灌腸，對腸梗阻患者則用一次性14號吸痰管充分潤滑后輕柔緩慢插入肛門，通過梗阻部位后用甘油注射器抽吸生理鹽水少量多次反復(fù)沖洗、直至抽出的液體無糞渣。

（3）合并癥護(hù)理：針對合并高血壓和糖尿病患者，術(shù)前請心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)藥物控制血壓或血糖，告知患者及家屬配合飲食治療的重要性，告知患者保持情緒穩(wěn)定和充足的睡眠有利于控制血壓，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，盡可能住單間病房，必要時(shí)遵醫(yī)囑予口服鎮(zhèn)靜藥促進(jìn)睡眠，遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、血糖變化并做好記錄，將患者術(shù)前血壓控制在18.6／12k Pa以下、空腹血糖值控制在≤8.0mmol／L。

（4）造口定位：手術(shù)前1d，由手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同參與，根據(jù)患者的體型、腫瘤部位等進(jìn)行腹部造口定位。確定造口位置時(shí)向患者做充分的講解，并取得患者的理解和認(rèn)同。造口定位原則：①造口位置讓患者在站立位、坐位、半臥位、蹲位等不同體位時(shí)都能看清造口便于自我護(hù)理；②避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤區(qū)、腰帶處及骨骼隆起處以利于佩戴造口袋。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察：麻醉未醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。神志清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，有利于腹腔引流。密切觀察患者病情變化，予吸氧、監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓等。手術(shù)后留置多種引流管，要注意做好管道名稱標(biāo)識，妥善固定，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢，觀察并記錄各管道的引流量、性質(zhì)。注意患者傷口敷料有無滲液，對腸造口患者則應(yīng)注意觀察造口腸管黏膜血運(yùn)情況，行Miles手術(shù)者則需觀察患者會(huì)陰部術(shù)口敷料情況，合并高血壓、糖尿病患者繼續(xù)做好血壓、血糖監(jiān)測，將血壓、血糖控制在正常范圍。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻等并發(fā)癥。

（2）腸造口護(hù)理：術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)造口的大小選擇適合的一次性透明造口袋，便于術(shù)后觀察造口黏膜血運(yùn)及排便情況。注意觀察造口有無壞死、水腫、狹窄及造口周圍皮炎等并發(fā)癥。正常造口外觀為粉紅色、表面平滑且濕潤，突出皮膚1～2cm［4］。若造口黏膜出現(xiàn)紫色或黑色表示造口缺血壞死，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予恰當(dāng)處理。保持造口周圍皮膚清潔、干燥，用生理鹽水棉球清潔造口，在周圍涂皮膚保護(hù)劑－氧化鋅軟膏，防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸，刺激皮膚引起造口周圍皮炎。本組病例2例出現(xiàn)造口水腫，經(jīng)用10%高滲鹽水濕敷后水腫消除；1例術(shù)后5h出現(xiàn)造口腸管黏膜青紫，報(bào)告醫(yī)師后即予以拆出2針縫線并用溫鹽水濕敷后缺血改善。無其他造口并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)士更換造口袋時(shí)耐心向患者及家屬講解造口護(hù)理的知識和技巧，使患者及家屬逐步掌握造口護(hù)理要領(lǐng)與方法，行腸造口的14例患者出院前均學(xué)會(huì)自己更換造口袋和掌握造口護(hù)理方法。

（3）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：本組1例并發(fā)肺部感染患者為84歲老年男性，予痰培養(yǎng)行藥敏實(shí)驗(yàn)，更換敏感抗生素，加強(qiáng)抗感染治療，霧化吸入由2次／d改為4次／d，扣背排痰1次／2h，促進(jìn)痰液及時(shí)排出，4d后患者體溫正常，痰鳴音消失，感染得到控制；2例會(huì)陰切口感染患者為術(shù)前合并腸梗阻且手術(shù)時(shí)間較長分別為10～12h，每天用1∶5000高錳酸鉀液溫水坐浴2次，坐浴后更換敷料，21d后傷口愈合；1例腹部切口感染患者術(shù)前合并糖尿病，經(jīng)有效控制血糖、加強(qiáng)傷口換藥、撐開引流后予Ⅱ期縫合傷口痊愈。

（4）營養(yǎng)支持：采用“快速外科康復(fù)護(hù)理”方法，患者麻醉清醒后6h協(xié)助患者取半坐臥位，每2h更換體位1次。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期在床上進(jìn)行屈膝、伸腿等自主活動(dòng)，術(shù)后第2d指導(dǎo)患者自行翻身或坐起，術(shù)后第3d指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。術(shù)后12h經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入0.9%NaCl溶液50～60m L，24h后開始滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液100～150m L／次，4～5次／d。患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，36h后拔除鼻胃管和鼻空腸營養(yǎng)管由口進(jìn)全量流質(zhì)飲食，以后根據(jù)患者胃腸功能情況逐步過渡到半流質(zhì)和普通飲食。進(jìn)食流質(zhì)期間配合從靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液，如：脂肪乳、復(fù)方氨基酸等。飲食應(yīng)少量多餐，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、少渣且易消化的食物為主，早期嚴(yán)禁進(jìn)食產(chǎn)氣類及辛辣刺激性食物。通過采取以上的營養(yǎng)支持措施，患者胃腸功能早期恢復(fù)，無營養(yǎng)不良和腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 出院護(hù)理 囑患者保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，多進(jìn)食蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。出院后1個(gè)月開始回院進(jìn)行化療，術(shù)后3個(gè)月禁忌行肛門指檢及腸鏡檢查，以免損傷吻合口。如出現(xiàn)便血、黏液樣便、大便變細(xì)、腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀及時(shí)就診。對行腸造口患者指導(dǎo)其少進(jìn)食產(chǎn)氣和刺激性氣味的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；不穿緊身褲，以免摩擦造口，影響血液循環(huán)；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或提重物，以免腹壓過大，誘發(fā)造口旁疝。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)過程均順利，無死亡病例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中會(huì)陰切口感染2例，腹部切口感染1例，肺部感染1例，經(jīng)抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、換藥等處理后治愈。36例患者均臨床痊愈出院。

2 討 論

在對結(jié)直腸癌切除手術(shù)患者的護(hù)理中，我們認(rèn)為術(shù)前有針對性地對患者進(jìn)行心理護(hù)理，能有效緩解患者心理壓力；充分的腸道準(zhǔn)備可減少腹腔污染，有效預(yù)防吻合口漏；造口的正確定位為患者自我完成造口護(hù)理創(chuàng)造有利條件；術(shù)后密切的病情觀察、正確的造口護(hù)理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及對癥處理；早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能快速促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。對年老體弱的患者除了采取以上的護(hù)理措施外，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的呼吸道管理，如：術(shù)前教會(huì)患者深呼吸方法和有效咳嗽、排痰的技巧，術(shù)后早期進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，每2h做咳嗽、咳痰動(dòng)作1次，術(shù)后及時(shí)處理術(shù)口疼痛，咳嗽時(shí)按壓傷口減輕疼痛，可促進(jìn)有效的咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥。還應(yīng)加強(qiáng)對有潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者進(jìn)行充分的術(shù)前、術(shù)后評估，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)控制，可進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，對結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行周密、細(xì)致、個(gè)體化護(hù)理可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

［1］ 郝愛琳.結(jié)腸癌患者圍術(shù)期的整體護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（15）：128.

［2］ 趙晶.癌癥晚期患者的心理護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：5909.

［3］ 楊靜靜，劉振邦，梁立源.直腸癌手術(shù)83例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（17）：69.

［4］ 唐佳玉，何玉，唐婕.直腸癌Miles術(shù)的造口定位與護(hù)理［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（18）：1993-1994.