劉 莉,趙 敏,劉 勇,劉慧芝,張 奎,余 艦
(遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,貴州 遵義 563003)
創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全法醫(yī)學(xué)鑒定1例
劉 莉,趙 敏,劉 勇,劉慧芝,張 奎,余 艦
(遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,貴州 遵義 563003)
法醫(yī)學(xué);事故,交通;三尖瓣閉鎖不全
1.1 案情摘要
某男,42歲,某年3月10日駕駛客車(chē)與貨車(chē)相撞受傷,當(dāng)即感胸部疼痛,伴呼吸困難,無(wú)昏迷、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,胸部CT檢查結(jié)果示:左側(cè)氣胸、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液及心包腔積液。給予抗感染等對(duì)癥治療后呼吸困難有所緩解。為進(jìn)一步治療,3月13日轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,入院急診心臟彩超檢查結(jié)果示:右心房、右心室稍增大,三尖瓣局限性反流,心包腔少量積液。胸部CT檢查結(jié)果示:雙肺挫傷、雙下肺不張及雙側(cè)胸腔積液。心電圖檢查結(jié)果示:竇性心動(dòng)過(guò)速。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果示:SO296%。遂以“心臟鈍挫傷、雙肺挫傷伴雙側(cè)胸腔積液”收入院。既往史:平素體健,既往無(wú)手術(shù)史,否認(rèn)肝炎等傳染病史,無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。經(jīng)治療后雙側(cè)胸腔積液好轉(zhuǎn),但呼吸困難依然存在。3月20日復(fù)查心電圖結(jié)果示:竇性心律、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。4月7日復(fù)查心臟彩超結(jié)果示:右心房、右心室增大,三尖瓣稍增厚,開(kāi)放正常,關(guān)閉時(shí)前瓣尖脫垂、可見(jiàn)約0.54 cm縫隙,三尖瓣上見(jiàn)重度反流,余各瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度正常;室間隔中部與左心室后壁下段可見(jiàn)條索樣回聲(假腱索);心包腔少量積液。遂于4月11日行三尖瓣成形術(shù),術(shù)中見(jiàn)右心房、右心室明顯增大,三尖瓣前瓣腱索與乳頭肌連接處斷裂2處,三尖瓣重度關(guān)閉不全,予行自體心包加固撕裂處及腱索斷端縫合,術(shù)后三尖瓣成形良好,15d后臨床痊愈出院。出院時(shí)心率85次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,雙下肢無(wú)水腫,復(fù)查胸片及血常規(guī)等未見(jiàn)異常。
1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定
被鑒定人步入檢查室,神清語(yǔ)暢,自訴平日無(wú)不適癥狀,重體力活動(dòng)時(shí)仍感心慌、乏力、氣促。查體:呼吸平穩(wěn),心率正常、律齊,心臟聽(tīng)診未聞及雜音,心功能Ⅰ級(jí)。依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.9.5d)條之規(guī)定,上述損傷后遺留心功能Ⅰ級(jí)的后遺癥已構(gòu)成九級(jí)傷殘。
創(chuàng)傷后心臟瓣膜損傷是一種較為罕見(jiàn)的損傷,多發(fā)生于交通傷,主要由非穿透性胸部鈍性損傷致腱索、乳頭肌及瓣葉斷裂引起瓣膜器質(zhì)性關(guān)閉不全。據(jù)統(tǒng)計(jì),該損傷表現(xiàn)為前葉腱索斷裂占41.9%,乳頭肌斷裂占27%,瓣葉撕裂占14.8%[1]。三尖瓣緊貼胸骨背面,易受胸骨橫向擠壓,而三尖瓣前葉所處的位置和瓣膜下結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)則使其比另外兩個(gè)瓣葉更易受到損傷。通常三尖瓣損傷后臨床癥狀可不典型,容易被其他合并傷癥狀掩蓋而漏診,因而涉及外傷與瓣膜損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定。
目前普遍公認(rèn)的三尖瓣損傷機(jī)制為:處于舒張末期的右心室,由于肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣均已關(guān)閉,此時(shí)右心室內(nèi)充滿血液,當(dāng)高能量鈍性撞擊時(shí)會(huì)導(dǎo)致右心室內(nèi)壓力驟增,對(duì)瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)(腱索和乳頭肌)產(chǎn)生強(qiáng)烈的牽拉作用,通常會(huì)引起瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)挫傷或撕裂[2]。當(dāng)一側(cè)或兩側(cè)乳頭肌或腱索斷裂時(shí),可出現(xiàn)右心功能不全的臨床癥狀,如疲憊乏力、周?chē)运[、呼吸困難、頸靜脈怒張、胸骨左緣第3~4肋間聞及全收縮期雜音等,甚至出現(xiàn)房顫、急性肝功能衰竭、心包填塞等表現(xiàn);但有時(shí)由于三尖瓣損傷后血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,可被患者耐受,在損傷初期癥狀缺乏典型性,而瓣葉本身的損傷或者瓣葉周?chē)乃毫褧?huì)因心臟雜音出現(xiàn)較晚、病癥隱匿,在早期難以被發(fā)現(xiàn)[3]。
本案被鑒定人既往體健,無(wú)心肺疾病史,無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。此次車(chē)禍為客車(chē)與貨車(chē)相撞的交通事故,具備高能量沖擊傷的條件,被鑒定人在損傷當(dāng)時(shí)即感胸痛及呼吸困難,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療的3d內(nèi)呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后,僅心臟彩超檢查提示輕度異常,未發(fā)現(xiàn)較有價(jià)值的臨床表現(xiàn),至傷后近1個(gè)月,心臟彩超檢查提示病情有所進(jìn)展,表現(xiàn)為三尖瓣脫垂、并有重度反流征象,從而明確診斷并行手術(shù)治療,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可引發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全的原發(fā)性疾病,手術(shù)直視下見(jiàn)三尖瓣前瓣腱索及乳頭肌連接處斷裂2處。故分析認(rèn)為,本例可排除自身疾病及先天性畸形所致的三尖瓣關(guān)閉不全,可以認(rèn)定為交通傷直接導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全,因此,其傷后臨床癥狀、體征的演變可用創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致心功能不全來(lái)解釋?zhuān)M(jìn)一步佐證創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全的臨床診斷。
筆者認(rèn)為,針對(duì)胸部高能量的撞擊傷,臨床上除了需考慮胸骨、肋骨及肺的常見(jiàn)損傷外,還應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查方法密切關(guān)注心臟及其瓣膜功能的變化。因?yàn)閯?chuàng)傷后心臟及其瓣膜的損傷,尤其是三尖瓣損傷可因瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致長(zhǎng)期右心室容量負(fù)荷增加、室間隔移位,繼而引起左心室形態(tài)改變,最終會(huì)導(dǎo)致心肌不可逆性損害。目前普遍認(rèn)為,創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全若及時(shí)手術(shù)治療,心功能可恢復(fù)為Ⅰ級(jí)[2]。本例創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全于傷后1個(gè)月經(jīng)手術(shù)治療后,心功能已恢復(fù)為Ⅰ級(jí),經(jīng)鑒定,構(gòu)成九級(jí)傷殘。
[1]楊新偉,王志農(nóng).創(chuàng)傷性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療[J].國(guó)際心血管病雜志,2009,36(1):50-52.
[2]Lin SJ,Chen CW,Chou CJ,et al.Traumatic tricuspid insufficiency with chordae tendinae rupture:a case report and literature review[J].Kaohsiung J Med Sci,2006,22(12):626-629.
[3]侯曉彤,孟旭,周其文,等.外傷性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(2):85-87.
2011-10-12)
(本文編輯:王亞輝)
DF795.4
B
10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.025
1004-5619(2012)02-0149-02
劉莉(1980—),女,河北唐山人,碩士,講師,主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定工作;E-mail:flywind3352@sina.cn