胡志強(qiáng),李 影,宋世強(qiáng)
(北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室,北京 100089)
腰部過(guò)伸致脊髓損傷法醫(yī)學(xué)鑒定2例
胡志強(qiáng),李 影,宋世強(qiáng)
(北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室,北京 100089)
法醫(yī)學(xué);脊髓損傷;截癱
1.1 案例1
高某,女,某小學(xué)二年級(jí)寄宿制學(xué)生,某日在宿舍床上練習(xí)腰部過(guò)度后伸(下腰)時(shí)沒(méi)站穩(wěn)而后仰摔下,腰背部墊在床欄桿上,約20min后出現(xiàn)雙下肢麻木、發(fā)涼,并感尿意,去廁所兩次但未排出,1 h后感癥狀加重并下肢無(wú)力,無(wú)法站立、走路,先后到多家醫(yī)院就診,診斷意見(jiàn)有兩種:外傷后脊髓損傷、急性脊髓炎。至鑒定時(shí)高某仍遺留雙下肢截癱、大小便失禁等損害后果。關(guān)于高某外傷與雙下肢截癱是否存在因果關(guān)系,法院委托某司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,鑒定意見(jiàn)為:其所患疾病為橫斷性脊髓炎,臨床表現(xiàn)不符合脊髓外傷的特點(diǎn),影像學(xué)檢查也不支持脊髓外傷(如出血等征象),故不能認(rèn)為高某脊髓病變?yōu)橥鈧ㄑ窟^(guò)度后伸)所致。據(jù)此,一審法院作出“駁回原告高某訴訟請(qǐng)求”的判決。原告上訴至中級(jí)人民法院,并對(duì)上述鑒定意見(jiàn)提出質(zhì)疑,法院終審判決:某小學(xué)自愿資助高某生活費(fèi)8萬(wàn)元,本院準(zhǔn)許,并予以確認(rèn);駁回高某其他訴訟請(qǐng)求。
終審判決后,為申請(qǐng)?jiān)賹?,高某通過(guò)某律師事務(wù)所委托本鑒定中心再次進(jìn)行傷病關(guān)系的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。本中心認(rèn)為,高某發(fā)病后先后到9家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了11次檢查診治,其中10次檢查認(rèn)為高某的截癱與腰部外傷有關(guān)。高某在發(fā)生雙下肢不全癱之前沒(méi)有病毒感染的前驅(qū)癥狀,4周前也沒(méi)有上呼吸道感染、腹瀉、發(fā)疹等疾病,發(fā)病后腦脊液檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常,予激素等治療無(wú)效,故本例不支持急性脊髓炎的診斷。高某有明確的外傷史,外傷后所出現(xiàn)的臨床癥狀及體征與外傷在時(shí)間上有緊密聯(lián)系,腰部過(guò)伸并且背部受到外傷后,雙下肢由麻木無(wú)力逐漸加重到雙下肢肌力0級(jí),符合外傷后病情轉(zhuǎn)歸過(guò)程。MRI顯示:T6至脊髓圓錐節(jié)段脊髓震蕩傷,髓內(nèi)水腫。據(jù)此,本中心鑒定意見(jiàn)為:高某的雙下肢截癱屬于無(wú)骨折脫位型脊髓損傷,與其“腰部過(guò)度后伸”活動(dòng)及其摔倒存在直接因果關(guān)系。
根據(jù)本中心的鑒定意見(jiàn),高級(jí)人民法院日前裁定將本案發(fā)回中級(jí)法院再審。
1.1 案例2
鄧某,女,7歲,某年9月12日在某舞蹈培訓(xùn)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練過(guò)程中做腰部過(guò)度后伸動(dòng)作時(shí)感覺(jué)腿麻,后逐漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、感覺(jué)喪失等癥狀,即到醫(yī)院診治。查體發(fā)現(xiàn)雙下肢自大腿根部以下深、淺感覺(jué)喪失,肌力0級(jí)。診斷:急性脊髓損傷。次年7月23日胸腰椎MRI掃描診斷:胸椎椎體未見(jiàn)骨折脫位征象;T8椎體以下脊髓損傷,脊髓萎縮變細(xì),符合無(wú)骨折脫位血管損傷型脊髓損傷后遺改變。8月2日,某區(qū)人民法院委托本鑒定中心就舞蹈動(dòng)作與鄧某目前的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。本中心認(rèn)為,鄧某有明確的外傷史,外傷后出現(xiàn)雙下肢疼痛、麻木無(wú)力逐漸加重到雙下肢肌力0級(jí),MRI所見(jiàn)符合無(wú)骨折脫位型脊髓損傷后遺改變。鑒定意見(jiàn)為:被鑒定人鄧某舞蹈動(dòng)作與目前雙下肢截癱存在因果關(guān)系。
某區(qū)法院采信了本中心的鑒定意見(jiàn),做出了一審判決。
腰部過(guò)度后伸是舞蹈訓(xùn)練中一個(gè)基本動(dòng)作,又稱“下腰”。因受傷部位體表多沒(méi)有紅腫、青紫的表現(xiàn),X線攝片和CT掃描也無(wú)法發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位的脊柱骨折或脫位,使多數(shù)人對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為,對(duì)于此類案件的鑒定,應(yīng)從兒童脊柱、脊髓解剖生理特點(diǎn)入手,結(jié)合致傷方式、起病過(guò)程、癥狀體征、影像學(xué)以及其他檢查結(jié)果、早期診斷要點(diǎn)等方面進(jìn)行綜合分析,提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí),減少誤診,并從法醫(yī)學(xué)鑒定的角度探討腰部過(guò)度后伸與無(wú)骨折脫位型脊髓損傷之間的因果關(guān)系。
閉合性脊髓損傷是暴力間接或直接地作用于脊柱而引起骨折和(或)脫位并造成脊髓、馬尾的受壓、損傷,但在脊髓損傷中約有10%的患者沒(méi)有骨折和脫位的影像學(xué)改變,被稱為無(wú)放射影像異常的脊髓損傷[1],多見(jiàn)于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。成人傷后往往立即截癱,兒童則半數(shù)有潛伏期,傷后2h~4d才出現(xiàn)截癱,截癱平面在上段胸椎者占1/3,下段胸椎者占2/3,絕大多數(shù)為完全截癱,且呈松弛型癱瘓。應(yīng)用MRI可觀察到脊髓信號(hào)強(qiáng)度的改變,急性脊髓損傷的MRI表現(xiàn)有出血型、水腫型、混合型[2]。
兒童有獨(dú)特的生物力學(xué)發(fā)病機(jī)制,與兒童脊柱脊髓解剖的生理特點(diǎn)有密切的關(guān)系。兒童脊柱脊髓解剖生理特點(diǎn):(1)在脊椎遭受損傷后,因兒童關(guān)節(jié)囊和韌帶的彈性佳,使被拉長(zhǎng)或變形的脊椎自動(dòng)復(fù)位。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn),新生兒尸體的脊柱被拉長(zhǎng)5 cm時(shí),其關(guān)節(jié)囊和韌帶不出現(xiàn)斷裂,而其脊髓只能耐受0.6cm長(zhǎng)度的牽拉。(2)關(guān)節(jié)面較成人淺,容易引起脊柱的屈伸活動(dòng)。(3)椎體前面呈楔形,容易使兩椎體間向腹側(cè)滑動(dòng)。(4)未成熟的椎體終板容易受到損傷,從而引起過(guò)伸,導(dǎo)致椎體與相鄰椎間盤(pán)分離。(5)胸腰椎交界處脊髓血供分支少,局部出現(xiàn)外傷時(shí)會(huì)因脊髓局部缺血而致脊髓損傷。(6)胸腰段椎管較狹窄,脊椎前屈時(shí)管徑相對(duì)變粗,后伸時(shí)椎管相對(duì)變細(xì)。由于上述解剖生理特性,兒童脊柱受外力作用后發(fā)生移位,引起脊髓損傷后因其脊柱關(guān)節(jié)囊和韌帶的彈性作用好,可很快使脫位的脊椎自動(dòng)復(fù)位,X線、CT等影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)骨折、脫位等征象,故稱為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷。
本病易被誤診為急性橫貫性脊髓炎,一旦誤診,不但延誤了對(duì)癥治療,還會(huì)成為雙方當(dāng)事人爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。急性橫貫性脊髓炎是指原因不明的急性橫貫性脊髓受累,運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙多在3 d內(nèi)達(dá)高峰,迅速發(fā)生進(jìn)行性截癱,早期可呈遲緩性麻痹,1~2周后,多呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的痙攣性癱瘓,排尿功能障礙逐漸恢復(fù)正常[3]。由此可見(jiàn),無(wú)骨折脫位型脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎在臨床表現(xiàn)等方面是可以鑒別的。無(wú)骨折脫位型脊髓損傷常發(fā)生于極度屈曲、過(guò)伸、縱向牽拉和脊髓缺血,MRI檢查是診斷的關(guān)鍵,該損傷具有一定的自限性,治療恢復(fù)的關(guān)鍵在于及時(shí)的診斷[4]。
[1]楊國(guó)瑞.臨床神經(jīng)外科學(xué)診斷分析與治療要領(lǐng)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:393.
[2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2904.
[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1877-1878.
[4]王雅婷,曹廣軍,王昊.無(wú)骨折脫位脊髓損傷的研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,19(5):421-425.
2011-11-15)
(本文編輯:夏文濤)
DF795.4
B
10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.026
1004-5619(2012)02-0150-02
胡志強(qiáng)(1955—),男,江蘇新沂人,副主任法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)與法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作;E-mail:xyhzQ181@ vip.sina.com