潘光軍，張麗娟

（1.即墨市公安局，山東 即墨 266200；2.即墨市中醫(yī)醫(yī)院，山東 即墨 266200）

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性病變誤診為骨折1例

潘光軍1，張麗娟2

（1.即墨市公安局，山東 即墨 266200；2.即墨市中醫(yī)醫(yī)院，山東 即墨 266200）

法醫(yī)學(xué)；痛風(fēng)；骨折；膝關(guān)節(jié)；誤診

1 案 例

趙某，男，51歲，某年10月4日被他人用石塊致傷右膝關(guān)節(jié)。次日就診于某市人民醫(yī)院，查體見右膝部腫脹，膝關(guān)節(jié)外側(cè)青紫瘀斑，髕骨及關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓痛，浮髕試驗陽性，膝關(guān)節(jié)屈、伸受限。攝CR片見其右膝關(guān)節(jié)間隙略窄，脛骨髁間隆突結(jié)構(gòu)紊亂。臨床診斷為右脛骨髁間隆突骨折。經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺抽出約2mL紅色血性液體，表面可見少量油滴。同年10月10日轉(zhuǎn)至某市立醫(yī)院，查體：右膝關(guān)節(jié)過伸、過屈時疼痛，麥?zhǔn)险麝栃?，抽屜試驗及?cè)方應(yīng)力試驗陰性。攝MRI片提示右膝外側(cè)半月板前后角見“V”形線條狀高信號影，分別達半月板上、下關(guān)節(jié)面，在T1WI、PDWI和T2WI序列均呈高信號改變；右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見鑄型長T1長T2信號影；右髕骨、右股骨遠端內(nèi)、外側(cè)見小片狀異常信號影。初步診斷為右膝外側(cè)半月板損傷，右側(cè)髕骨內(nèi)、右股骨下端骨挫傷，右膝關(guān)節(jié)腔積液。10月20日行右膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)中見右膝關(guān)節(jié)腔積液，滑膜明顯增生、充血，半月板及滑膜表面可見痛風(fēng)結(jié)石沉淀，右股骨內(nèi)側(cè)髁見2cm×2cmⅢ度軟骨退變區(qū)。術(shù)后診斷為右膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)結(jié)石沉積。

初次進行法醫(yī)學(xué)鑒定時，鑒定人考慮到趙某右膝部有外傷史，根據(jù)送鑒材料分析，再結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢驗，傷后3個月以外傷致右膝關(guān)節(jié)半月板損傷并右髕骨、右股骨遠端骨挫傷致右膝關(guān)節(jié)功能障礙欲評定為輕傷時，趙某稱近期將行手術(shù)治療，故暫未鑒定。之后，經(jīng)行右膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后才明確了“右膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)結(jié)石沉積”的臨床診斷。鑒定人再次詢問趙某既往是否患有痛風(fēng)，趙某才承認患痛風(fēng)已有十余年。故對其損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定，鑒定結(jié)論為輕微傷。

2 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤長期代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾病，其臨床特點是高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。在骨軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)面可見圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損，是尿酸鹽侵蝕所致，為痛風(fēng)X線特征。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨及骨質(zhì)等部位而引起炎性反應(yīng)，嚴重者可致關(guān)節(jié)畸形或活動功能障礙，通常在關(guān)節(jié)滑液中可找到尿酸鈉結(jié)晶及痛風(fēng)結(jié)石，好發(fā)于40歲以上男性。骨折是指骨的完整性或連續(xù)性中斷，多與外力作用直接相關(guān)，骨折的表現(xiàn)形式多樣化，一般通過X線檢查即可明確診斷。而對于可疑性骨折，X線及CT檢查有時很難明確診斷，通過MRI檢查可根據(jù)軟組織、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的信號變化來判斷是否存在骨折。

本例誤將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)結(jié)石沉積診斷為骨折的原因主要有以下幾方面：（1）右膝關(guān)節(jié)有外傷史；（2）存在膝關(guān)節(jié)損傷的相應(yīng)臨床表現(xiàn)；（3）CR及MRI影像學(xué)檢查結(jié)果均支持右膝關(guān)節(jié)“骨折”的臨床診斷；（4）對痛風(fēng)引起骨性改變的影像學(xué)征象缺乏認識。

在損傷程度鑒定過程中，很多當(dāng)事人為維護個人利益或抱著嚴懲犯罪嫌疑人的心理，通常會故意隱瞞其既往病史，這無形中給鑒定工作增加了難度，也提出了新的挑戰(zhàn)。此時，鑒定人在鑒定過程中首先應(yīng)明確其原發(fā)性損傷；其次，對于案件中可能存在傷病共存的情形時，應(yīng)充分了解其既往患病史，能做到及時、準(zhǔn)確辨別外傷性改變與其自身疾病的關(guān)系，并盡早完善相關(guān)病歷材料，形成有力證據(jù)，方能確保鑒定結(jié)論的客觀與公正。

2011-05-19）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.029

1004-5619（2012）02-0155-01

潘光軍（1972—），男，山東膠南人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作；E-mail：pdgf@163.com