陜西省人民醫(yī)院眼科（西安710068） 車選義 燕曉智 王建明 馬 勇 李裕欽

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見和嚴重的并發(fā)癥之一，并已成為世界性的主要致盲性眼病之一［1］，目前尚無有效的根治方法，對其早期診斷早期治療可大大降低致盲率。Priem等［2］指出100%的1型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者發(fā)生DR，而DR是進行性發(fā)展的，其發(fā)生及嚴重程度與糖尿病的病程長短及血糖控制程度有密切關系。本研究通過對DR在不同階段形態(tài)改變時的糖化血紅蛋白（HbA1c）及視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）進行動態(tài)觀察，探尋DR的功能學與形態(tài)學改變的特點及其之間的聯(lián)系?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 糖尿病患者110例，均符合WHO1999年2型糖尿病診斷標準［3］，行眼底熒光素血管造影檢測并分期分組，其中男46例，女64例，年齡44～76歲，平均52.1±4.2歲。經眼部系統(tǒng)檢查及眼底熒光造影確診有視網(wǎng)膜病變（DR組）80例，單純型患者60例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各20例），增殖型（Ⅳ期）患者20例；男32例，女48例，年齡54.7±3.8歲，病程3～19年，平均12.4±4.2年。無視網(wǎng)膜病變（NDR組）30例，男14例，女16例，年齡52.2±3.6歲，病程2～12年，平均7.6±3.4年。對照組健康體檢者30例60眼，男17例34眼，女13例26眼；平均年齡55.1±12.1歲。排除：并發(fā)其它嚴重全身性疾病者（腎功能不全、明顯高血脂、血壓控制不佳者）；單眼或雙眼屈光介質明顯混濁，影響眼底觀察者；眼底病變已做過激光治療者；伴有其它明顯眼底病變者；屈光不正高于±3D者。

2 研究方法 試驗開始對所有受試者行第一次空腹血糖、HbA1c及OP測定，后每6個月檢測患者空腹血糖及HbA1c1次，每個受試者共6次；試驗結束時查OP 1次，每個受試者共2次。試驗結束前每個病員均復查眼底及眼底熒光素血管造影，重新進行分期。將每位受試者所測6次FBG及HbA1c各取平均值，對照組30例各測1次FBG、HbA1c及OP進行分析。

3 OP檢測方法 用重慶康華科技有限公司APS全自動視覺電生理檢測儀檢測，受檢者用復方托吡卡胺（美多麗）眼液充分擴瞳（＞7mm），暗適應40min后在暗紅光下安裝電極，作用電極使用角膜電極，表麻后置于角膜表面，參考電極和地電極使用皮膚電極，分別置于耳前、前額正中。OP參數(shù)設置：閃光強度3.0cd.m－2s，背景光強度0，刺激頻率0.5，濾通頻寬100～300Hz，預置次數(shù)1次，分析時間250ms，兩次閃光相隔15s，雙眼分別紀錄OP總波幅，計算機自動處理分析并打印結果。

4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，結果用均數(shù)±標準差表示，采用單向方差分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

結 果

正常對照組30例（A組），3年中分期未進展的DR受試者61例（B組），3年中分期進展至下一期的DR者30例（C組），3年中分期進展至下2期以上的DR者7例（D組），所有堅持到本研究結束的2型糖尿病受試者98例（E組），3年中一直未發(fā)生DR者21例（F組），因各種原因未能堅持到本研究結束者12例（經統(tǒng)計學分析對研究結果無明顯影響可忽略）。（見附表）。就OP總波幅比較，第1次檢測值：B、C、D、E組均較A、F組降低，均與A、F組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B、C、D、E各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）；第2次檢測值：B、C、D、E組均較 A、F組降低，均與AF組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而且C、D組均較B組降低，均與B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；就OP總波幅下降幅度比較：B、C、D、E組均較A、F組明顯增大，C、D、E組均與AF組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B組與 A、F組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而且C、D組均較B組明顯增大，均與B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

附表各組間OP總波幅（uv）比較（±s）

附表各組間OP總波幅（uv）比較（±s）

組 別n總波幅第1次檢測值 第2 OP次檢測值 下降幅度A 30 164.50±22.10 160.69±21.35 3.82±3.91 B 61 145.89±29.19 135.25±29.20 10.64±4.94 C 30 142.25±26.82 110.64±30.81 31.62±9.73 D 7 129.99±31.54 95.75±30.10 34.24±5.31 E 98 143.79±28.55 124.90±32.52 18.88±12.71 F 21 169.47±16.12 159.14±19.13 10.33±4.50

討 論

視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）［4］是視網(wǎng)膜電位圖的亞成分，是mERG的高頻部分，起源于視網(wǎng)膜的中層，對視網(wǎng)膜血管性病變尤其是循環(huán)障礙特別敏感。在脊椎動物和人中，它通常由疊加在b波上升相的4～6個小波組成，其早期成分主要反映視錐系統(tǒng)的功能，晚期成分主要反映視桿系統(tǒng)的功能［5］。視網(wǎng)膜內層從視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)獲得所需的營養(yǎng)，視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙必將導致視網(wǎng)膜內層功能損害，震蕩電位與視網(wǎng)膜內層活性密切相關，對視網(wǎng)膜循環(huán)障礙特別敏感，因而OP的異?？梢栽贒R疾病的很早期、眼底未見異常時出現(xiàn)。較為多見的報道是OP潛伏期顯著延長［6］，也有報道認為OP的總和振幅和（或）其子波振幅的選擇性下降更為敏感［7］。Miyake等［8］通過局部刺激黃斑第一次記錄到OP，他們發(fā)現(xiàn)早期DR的N1波、P1波正常時，OP的振幅已經出現(xiàn)選擇性的降低。Krutenbach等［9］記錄了眼底未出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR）的OP，結果發(fā)現(xiàn)其潛伏期顯著延長而振幅沒有明顯降低。Onozu等［10］對增殖前期視網(wǎng)膜后極部進行mERG反應的檢測，結果發(fā)現(xiàn)所有檢測區(qū)域P1波和OP的振幅明顯降低，其中OP的降低程度更大，衰減更多，即使對于一些視力正常的人群，中央?yún)^(qū)域的反應振幅也要低于正常值。除此之外還發(fā)現(xiàn)P1波的潛伏期僅在第三環(huán)出現(xiàn)延長，而OP的潛伏期除黃斑區(qū)均有延長，表明了OP比P1波更易受到病變的影響。國內研究結果顯示OP總波幅是目前診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的最敏感指標，它不僅能早期發(fā)現(xiàn)病變，還能反映視網(wǎng)膜的進行性損害［11］。

本研究結果表明，OP的改變意味著視網(wǎng)膜出現(xiàn)微循環(huán)障礙，但是通過血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)血管弓內有明顯的缺血改變，因此，在檢測后極部視網(wǎng)膜缺血情況上多焦OP應該是一種靈敏性較高的方法，而且它在早期觀察和預測DR方面也是一項很有效的指標。本研究結果亦表明，當糖尿病病人眼底尚未出現(xiàn)改變時，OP各子波波幅及總波幅已降低，隨著DR的發(fā)展，各波的波幅下降越明顯，當OP總波幅降低度＜10.64±4.94uv（＜7.29%），可作為預測視網(wǎng)膜病變未進展的參考值；當OP總波幅下降幅度＞31.62±9.73uv（＞22.23%），則可預測2型糖尿病人發(fā)生DR，或DR發(fā)生進展。OP總波幅下降幅度與DR進展呈正相關，下降幅度越大，DR進展越快，視網(wǎng)膜功能損害越明顯。

從本研究可以得出：視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）總波幅降低程度與糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進展有密切相關性。OP可作為DR發(fā)生發(fā)展的監(jiān)測依據(jù)，若DR患者OP總波幅明顯下降，則可預測DR處于進展期，應積極予以干預，及早保護病人視功能，這對那些不能行FFA檢查和有屈光介質混濁的病人更為重要。

當然，在本研究中我們亦發(fā)現(xiàn)，有一個糖尿病患者甚至數(shù)10年的高血糖未加藥物治療，糖化血紅蛋白監(jiān)測長期明顯高于正常，但其視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）總波幅降低程度不明顯，且未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。不過，這正體現(xiàn)了致病因子對不同患者的個體差異。對此我們將進一步觀察、研究。

［1］ 霍 鳴，張海江，吳 昊，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光光凝治療［J］.國際眼科雜志，2007，7（1）：202－203.

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［3］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：5－797.

［4］ Bearse MA Jr，Shimada Y，Sutter EE.Distribution of oscillatory components in the central retina［J］.Documenta Ophthalmolog，2000，100（2－3）：185－205.

［5］ 文 峰.振蕩電位與視網(wǎng)膜循環(huán)障礙［M］//吳樂正，吳德正.臨床視覺電生理.北京：科學出版社，1999：129－130.

［6］ Holopigian K，Sciple W，Lorenzo M，et al.A comparison of photoipic and scotopic electroretinographic changes in early diabetic retinopathy［J］.Invest Ophthylmol Vis Sci，1992，33：2773－2780.

［7］ 張承芬，吳星偉，姜茹欣.視網(wǎng)膜電圖振蕩電位在糖尿病性視網(wǎng)膜病變亞臨床的診斷［J］.中華醫(yī)學雜志，1991，71：17.

［8］ Miyake Y.Macular oscillatory potentials in humans［J］.Doc Ophthalmol，1990，75：111－124.

［9］ Krutenbach A，Langrova H，Zrenner E.Multifocal oscillatory potentials type 1diabetes without retinopathy［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2000，41：3234－3241.

［10］ Onozu H，Yamamoto S.Oscillatory potential of multifocal Electroretinogram in diabetic retinopathy［J］.Documenta Ophthalmolog，2003，106：327－332.

［11］ 郭秀瑾，王長齡，張怡紅，等.視網(wǎng)膜振蕩電位在糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期診斷的價值［J］.河北醫(yī)科大學學報，2002，23：14－18.