王蕾

摘 要：我國政府一直對非營利性醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格實(shí)行政府管制，其初衷是為了確保非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會公益性，體現(xiàn)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療健康服務(wù)，以最大限度地保證廣大人民群眾能夠享受到有保障的、價(jià)格低廉的基本醫(yī)療服務(wù)。但近年來，非營利性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，天價(jià)藥費(fèi)事件屢被曝光、看病難、看病貴的問題日益突出，非營利性醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格已成為百姓關(guān)心、社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題。那么為什么會存在一方面政府嚴(yán)格控制，一方面卻醫(yī)療費(fèi)用高漲、群眾看不起病的怪現(xiàn)象呢？究竟政府應(yīng)不應(yīng)該對醫(yī)療服務(wù)實(shí)行價(jià)格管制？文章在分析現(xiàn)有非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制存在問題的基礎(chǔ)上，探討了我國政府對非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管制的必要性及其對策。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特性，得出政府管制仍是克服醫(yī)療服務(wù)市場失靈的一個(gè)有效措施，但現(xiàn)行管制存在失靈、管制不當(dāng)，管制過程中管制成本遠(yuǎn)大于管制收益。

關(guān)鍵詞：非營利性 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 政府管制

中圖分類號：F234.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-239-02

我國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)至今，非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直都由政府進(jìn)行管制，始終貫徹以下幾個(gè)基本原則：醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格以成本消耗為依據(jù)；醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的水平要考慮到人民群眾和企業(yè)的承受能力，即群眾有支付能力的醫(yī)療消費(fèi)需求；醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格水平要考慮政府財(cái)政的承受能力；醫(yī)院按事業(yè)單位管理，不以營利為目的；醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的定價(jià)要素當(dāng)中不含利潤和稅金。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制存在的問題

1.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既不反映成本也不體現(xiàn)質(zhì)量。一方面現(xiàn)行技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本背離嚴(yán)重，特別是技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目的價(jià)格嚴(yán)重偏低，且這種現(xiàn)象為全國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所共有；另一方面管制價(jià)格的制定沒有科學(xué)、合理的測算依據(jù)，相同價(jià)格的醫(yī)療項(xiàng)目，其成本和質(zhì)量差距較大。

2.新型醫(yī)療儀器設(shè)備的審批價(jià)格普遍偏高，與較低的技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成鮮明對比。北京普外科的胃腸造瘺術(shù)180元/例，乳癌根治術(shù)590元/例，肝內(nèi)異物取出術(shù)710元/例；而做一次磁共振，收費(fèi)850元/人次，且造影劑、膠片還需在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上另行加價(jià)收費(fèi)。病人花費(fèi)不少，但賺錢的是設(shè)備、藥品、試劑和材料的供應(yīng)商，貶值的是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值。

3.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有定期調(diào)整機(jī)制。我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由行政管理部門按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目制定，調(diào)整缺乏靈活性，一經(jīng)制定多年不變，跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展中其他物價(jià)的變化，很多診療服務(wù)過程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，因沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法收回成本，迫使醫(yī)院選擇政策允許內(nèi)的其他途徑增加收入。

4.現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格引導(dǎo)患者合理分流作用甚微。因醫(yī)療價(jià)格基本不反映醫(yī)療質(zhì)量，因此引導(dǎo)患者分流的作用甚微，相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在三甲綜合醫(yī)院和在一級醫(yī)院，執(zhí)行相同的非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，而掛號費(fèi)上僅有幾元的差距，促使大多數(shù)患者選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不利于病人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理分配，降低了衛(wèi)生資源的利用效率。

5.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。按醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)的機(jī)制，促進(jìn)費(fèi)用擴(kuò)張型醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，造成有限衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。消費(fèi)者每次就醫(yī)的價(jià)格是各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目組合的價(jià)格，這種組合只有在接受服務(wù)后才能完全確定，而且同一疾病不同醫(yī)院不同醫(yī)生會產(chǎn)生不同的組合價(jià)格。患者在接受醫(yī)療服務(wù)中的弱勢地位，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借其信息和專業(yè)優(yōu)勢變一次服務(wù)為多次服務(wù)、變簡單服務(wù)為復(fù)雜服務(wù)。在行政部門規(guī)定的指導(dǎo)價(jià)格基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)療總服務(wù)價(jià)格，在一定程度上助長了衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

6.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定偏低的內(nèi)因，加上政府允許醫(yī)院對藥品進(jìn)行加價(jià)，以及行政部門對大型醫(yī)療設(shè)備管理不到位的外因，導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理，檢查費(fèi)用逐年攀升。分析可以得出，醫(yī)療費(fèi)用高表面上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范有問題，但背后是現(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格體制有問題，是醫(yī)療價(jià)格政府管制不當(dāng)?shù)膯栴}。中國在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上雖然一直實(shí)行管制，但目前實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的后付費(fèi)制度，加上單個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于價(jià)值，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生選擇通過提供過量醫(yī)療服務(wù)來獲得額外報(bào)酬。因此可以說，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，且最高限價(jià)低于均衡價(jià)格時(shí)，若監(jiān)管機(jī)構(gòu)無法對醫(yī)生施行完全的監(jiān)督，無法完全約束醫(yī)生收取其他相關(guān)費(fèi)用的行為，則必定會產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)是在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制下形成的一個(gè)間接定價(jià)機(jī)制。

二、對非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的相關(guān)對策

醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的商品，涉及到人的身心健康和基本的生命要求。因其在技術(shù)與經(jīng)濟(jì)上的特殊性質(zhì)，如：醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、有較高的準(zhǔn)入壁壘；醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱性；醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的不確定性等等，這些特性導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)廣泛而嚴(yán)重的市場失靈，而政府管制恰是克服市場失靈的一個(gè)有效措施。在醫(yī)療服務(wù)市場化進(jìn)程中，政府職能的定位依據(jù)主要來自矯正與彌補(bǔ)市場缺陷。因此，政府的管制必須方法得當(dāng)、科學(xué)合理，只有適度、恰當(dāng)?shù)恼苤撇攀谴龠M(jìn)有限的衛(wèi)生資源合理利用。在此，筆者對非營利性醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制提出以下幾點(diǎn)對策：

1.對非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府管制是必要的。在醫(yī)療領(lǐng)域，宏觀效率要求用最少的投入生產(chǎn)出最多的健康產(chǎn)出，但微觀效率是對醫(yī)院和醫(yī)生來說，多開藥、多手術(shù)可以提高經(jīng)濟(jì)效益，這樣的矛盾必然要求政府介入，且政府應(yīng)更多地考慮公平，即醫(yī)療資源的有效利用和配置，通過行政、法規(guī)及機(jī)制的設(shè)置，讓醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)更多地考慮社會宏觀效率，即以較小的成本維護(hù)病人的健康，而不是提供更多地高成本醫(yī)療服務(wù)。

2.確保價(jià)格管制部門的中立立場才能實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者三方滿意。由于歷史原因，我國衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系過于密切，存在政醫(yī)同盟，因此管制部門不能保持管制的中立立場，要實(shí)現(xiàn)三方都滿意的均衡點(diǎn)是非常困難的。這種管制者角色的沖突和錯(cuò)位，直接影響管制的行為和效果，起不到彌補(bǔ)市場失靈的作用。

3.探索多種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式，確立費(fèi)用控制型定價(jià)原則。單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低，但群眾仍“看不起病”從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過度增長的原因，與現(xiàn)行的對醫(yī)療服務(wù)實(shí)行“后付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式密不可分?；仡櫺缘匕捶?wù)項(xiàng)目收費(fèi)，由于醫(yī)療服務(wù)信息不對稱、醫(yī)療服務(wù)提供者缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，從而導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲。而醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長又導(dǎo)致了看病貴、因病致貧與返貧現(xiàn)象，不僅沒有促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，還產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)有效供給不足與效率低下等問題，也使一些醫(yī)療腐敗行為有了可乘之機(jī)。由此可見，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲等眾多問題的主要原因之一?？梢栽诂F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目定價(jià)的基礎(chǔ)上，探索對常見病、多發(fā)病的住院治療實(shí)行單病種最高限價(jià)預(yù)付制的定價(jià)方式，實(shí)行按人頭支付的預(yù)定或預(yù)先支付的方式，從而改革現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，從醫(yī)療費(fèi)用擴(kuò)張型逐步向費(fèi)用控制型定價(jià)過渡，以遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

4.建立醫(yī)療服務(wù)成本約束機(jī)構(gòu)，完善監(jiān)督管理體制。醫(yī)療衛(wèi)生涉及到人的健康和生命，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和宗旨必須區(qū)別于一般企業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化，會促使其為追求自身營利和經(jīng)濟(jì)效益，利用自身的信息和專業(yè)優(yōu)勢而采取不利于患者的診療方案。因此，在醫(yī)療市場價(jià)格的形成過程中，政府必須形成有效的監(jiān)督管理機(jī)制，避免病人成為醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員通過不合理診療手段獲取高收入的途徑。對政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更要嚴(yán)格監(jiān)管，以保證財(cái)政的投入切實(shí)達(dá)到了“衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)”的特點(diǎn)。監(jiān)管要建立在科學(xué)、規(guī)范、合理的成本管理約束機(jī)制之上，通過成本監(jiān)審來約束價(jià)格，明確政府對舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有哪些投入義務(wù)、哪些成本費(fèi)用應(yīng)計(jì)入定價(jià)成本，以促進(jìn)政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本控制。成本審核可委托專業(yè)的機(jī)構(gòu)開展，以得到更準(zhǔn)確、真實(shí)的數(shù)據(jù)，也為政府制定非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供科學(xué)的決策依據(jù)。同時(shí)，加大對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管和處罰力度，對醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，依法查處，處罰信息向社會公眾公開，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律行醫(yī)。

5.轉(zhuǎn)換醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，形成有管理的競爭。醫(yī)療服務(wù)可以進(jìn)入市場交換，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在著市場已是不可爭辯的事實(shí)。但由于歷史和政策導(dǎo)向等原因，我國沒有形成有效的、充分競爭的醫(yī)療市場，由政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍占醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位，過于龐大的規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力存在很大矛盾。因此，培育醫(yī)療市場，而不是包辦所有的公立醫(yī)院，為市場機(jī)制作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件，應(yīng)是政府的重要責(zé)任。政府要制定統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其余的公立醫(yī)院可引入市場機(jī)制，吸收社會資金，進(jìn)行產(chǎn)權(quán)和運(yùn)行機(jī)制改造。對保留的公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一是數(shù)量、規(guī)模要適應(yīng)群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求；二是運(yùn)行機(jī)制要體現(xiàn)公益性質(zhì)，完善保障措施。

值得注意的是，在實(shí)行政府管制的同時(shí)，也要充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場配置與重組，在保持醫(yī)療服務(wù)公平性的前提下提高效率。堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場機(jī)制相結(jié)合，在政府調(diào)控和市場機(jī)制的共同作用下，不斷完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。

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（作者單位：北京市體檢中心辦公室 北京 100077）

（責(zé)編：若佳）