楊莊青 鄒天寧 陳德滇

[摘要]目的：觀察并總結(jié)采用整形美容技術(shù)對早期乳腺癌患者進行手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗。方法：回顧性分析2007年3月～2011年2月期間我院收治的86例術(shù)前分期為1～11期的乳腺癌患者，分別應用腹直肌肌皮瓣(TRAM)、腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)、TRAM與DIEP聯(lián)合皮瓣、背闊肌肌皮瓣(LDF)加或不加假體、硅凝膠乳房假體、保留乳頭乳暈復合體的方法對其中74例施行乳腺癌改良根治術(shù)的患者進行乳房整形手術(shù)，總結(jié)該74例患者的臨床病例資料，對術(shù)后美容效果及遠期預后進行評估。結(jié)果：患者均為女性，年齡分布35～68歲，平均(48.2±6.5)歲，中位年齡46歲。12例患者僅采用改良根治術(shù)治療，74例應用乳房整形技術(shù)的患者中，采用腹直肌肌皮瓣(TRAM)進行乳房再造26例，腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房再造術(shù)6例，TRAM與DIEP聯(lián)合皮瓣行乳房再造術(shù)8例，背闊肌肌皮瓣(LDF)加或不加假體進行乳房再造20例，硅凝膠乳房假體進行乳房再造8例，保留乳頭乳暈復合體進行乳房再造6例。不同整形技術(shù)對乳腺癌術(shù)后的恢復及并發(fā)癥的發(fā)生率有影響，差異存在統(tǒng)計學意義，采用整形技術(shù)及單純根治術(shù)治療，乳腺癌術(shù)后恢復及并發(fā)癥發(fā)生率的差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪10～16個月，未發(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域腫瘤復發(fā)，無傷口、皮膚壞死和感染，未發(fā)現(xiàn)死亡病例，繼續(xù)隨訪觀察。結(jié)論：1、11期乳腺癌患者在行改良根治術(shù)后，應用乳房整形技術(shù)治療是安全、有效的，腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)進行乳房美容的效果最好，乳房整形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)單純?nèi)橄侔└牧几涡g(shù)發(fā)生率無明顯變化，具有廣闊的應用前景。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；改良根治術(shù)；保乳手術(shù)；乳房整形技術(shù)

[中圖分類號]R655.8

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1095-04

經(jīng)過長期的探索研究，人們不斷改進針對乳腺癌的各種治療方法，隨著對乳腺癌認識的逐漸深入以及相關(guān)治療方法、技術(shù)的進步，如今針對乳腺癌的治療，尤其是手術(shù)治療，經(jīng)歷了由主觀選擇到客觀標準，手術(shù)方式由隨意到規(guī)范，手術(shù)范圍由小至人，再由人到小的歷程。雖然乳腺癌的早期診斷、治療，使乳腺癌的治療效果得到了很大改善，但是乳腺癌手術(shù)導致了乳房的缺失，給患者造成了身體和精神心理上的巨大創(chuàng)傷。因此，臨床醫(yī)師開始意識到，應當把乳腺癌看成一個全身系統(tǒng)性疾病，此類新觀點立即引發(fā)了對已建立的固化的乳腺癌治療模式的重新認識和探討。對乳腺癌患者應用整形技術(shù)進行相關(guān)的治療，使乳腺癌改良根治術(shù)后對針對乳房的缺損進行乳房再造，恢復乳腺的外奠定了基礎(chǔ)并創(chuàng)造了條件，從而可以極大的幫助女性減少心理壓力，提高生存的質(zhì)量。從2007年3月～2011年2月期間，我院對62例合適的患者在乳腺癌改良根治術(shù)后采用了乳房整形技術(shù)，臨床效果分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：86例女性乳腺癌患者，術(shù)前TNM分期為1～II期，年齡分布35～68歲，平均(48.2±6.5)歲，中位年齡46歲。腫瘤左乳51例，右乳35例，直徑小于1.0cm者13例，1.1～2.0cm者31例，2.1～3.0cm者42例。經(jīng)彩色B超、鉬靶X線檢查，86例患者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰性，或有1～3個單獨、活動但直徑小于2.0cm的腫大淋巴結(jié)，腫瘤未侵及胸肌。其中74例患者在接受改良根治術(shù)后進行乳房整形手術(shù)，采用方式見圖1。

1.2入選標準：術(shù)前病理檢查為乳腺癌，術(shù)后病理檢查與術(shù)前一致：臨床分期為1～11，手術(shù)徹底，在保證手術(shù)效果的情況下，為保證患者術(shù)后生存質(zhì)量，應用乳房整形技術(shù)治療；患者接受或積極要求保乳手術(shù)、乳房整形術(shù)，主觀意愿強烈，兼顧臨床治療效果，排除禁忌癥，可施行乳房整形美容；行TRAM、LDF、DIEP乳房再造者，下腹部及背部無手術(shù)切口(闌尾切Lj除外)，排除其他明顯手術(shù)禁忌癥。

2手術(shù)方法

2.1切口設計：在可徹底根治的前提下，兼顧美學，手術(shù)前用記號筆標記乳房切口。距腫瘤邊緣3cm處，依據(jù)乳腺的外形等因素，分別選擇做橫行或梭形切口，切口的設計以手術(shù)造成的皮膚缺損最少為原則。同時標記胸前組織的缺損范圍，畫出乳腺正常狀態(tài)時的皺襞，畫出連接胸骨上窩和劍突的直線。

2.2手術(shù)過程

2.2.1乳腺癌改良根治術(shù)：按照所做的標記線弧形切開乳房皮膚，游離皮瓣，在腫瘤邊緣2cm處，將皮下脂肪、病灶周圍乳腺組織及胸大肌筋膜切除，同時取術(shù)區(qū)所保留乳腺組織的上、下、內(nèi)側(cè)緣的組織再次送冰凍檢查，直至切緣癌細胞病檢陰性，保證切緣無殘留；采用弧形切口切開腋窩前皮膚，按根治術(shù)式要求清掃腋窩淋巴組織，術(shù)中注意保護胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、肋間背神經(jīng)和血管。

2.2.2愎直肌肌皮瓣(TRAM)乳房再造術(shù)：改良根治術(shù)結(jié)束后，仔細檢查皮膚血供情況，切除血供差的皮緣，并將皮瓣邊緣修整光滑。分離乳房下皺襞，從胸部正中向腹部做皮下隧道。仔細切開腹直肌皮瓣上緣，于腹直肌鞘膜表面向頭側(cè)分離直至與胸部下隧道交通。之后切開腹直肌皮瓣下緣，在蒂部對側(cè)向外側(cè)剝離直至腹部正中，暴露腹直肌鞘膜，同時尋找腹擘下動、靜脈，最小限度的將肌肉帶入皮瓣。切開內(nèi)側(cè)鞘膜，將內(nèi)側(cè)的皮膚血管穿支包含于所準備的皮瓣內(nèi)，在臍下部分切取約3cm的腹直肌及其鞘膜，保留內(nèi)外側(cè)的一部分肌肉。為防止術(shù)后下腹部腹壁疝的發(fā)生，術(shù)中盡暈保留腹直肌及其鞘膜。臍上部分應重點保留皮瓣血供，將內(nèi)側(cè)肌肉帶進腹直肌蒂即可。向上分離肌肉至肋弓下緣，切開部分肋軟軟骨的筋膜和肌肉，將皮瓣轉(zhuǎn)移植到前胸部并暫時固定。為避免腹壁疝的發(fā)生，以雙層尼龍網(wǎng)加強腹直肌缺損區(qū)，應用整形技術(shù)縫合腹部，并用腹帶包扎，術(shù)后防止局部受壓。將制成的腹直肌肌皮瓣置于乳腺組織缺損部位，去除皮瓣多余的部分，修整皮緣，四周縫合固定于乳腺殘端，進行塑形，使之與健側(cè)對稱。乳房下皺襞和腋窩需放置負壓引流管。

2.2.3腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房再造術(shù)：忠者取仰臥位，胸組行腋窩淋巴結(jié)清掃時，暴露旋肩胛及胸背動靜脈；腹組行腹壁下動脈穿支皮瓣的切?。浩ぐ?10～12)cm×(25～32)cm，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離皮瓣至腹直肌前鞘外緣內(nèi)1～1.5cm，切開腹直肌前鞘，分離腹壁下動脈皮穿支血管2～3組，注意保護腹直肌前鞘及腹直肌，于腹股溝韌帶上方1～2cm離斷腹壁下血管，皮瓣游離移至胸部：將DIEP側(cè)的腹壁下動、靜脈分別與受區(qū)胸背動、靜脈或胸廓內(nèi)動、靜脈行端端吻合。腹部因皮瓣的切取時未造成腹直肌前鞘的缺損，直接拉攏縫合前鞘即可。如圖2。

2.2.4 TRAM與DIEP聯(lián)合皮瓣乳房再造術(shù)：聯(lián)合運用TRAM皮瓣與DIEP皮瓣的切取，方法同上，本組選用健側(cè)腹直肌肌皮瓣帶蒂聯(lián)合患側(cè)腹壁下動脈穿支皮瓣(TRAM+DIEP)與胸背動靜脈行端端吻合以健側(cè)乳房為標準進行乳房塑形，同時將腹壁下動脈穿支皮瓣兩端部分去表皮后充填以矯正鎖骨下凹陷及腋前襞缺如畸形。如圖3。

2.2.5背闊肌肌皮瓣LDF加或不加假體乳房再造術(shù)：根治術(shù)結(jié)束后，改為側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，按術(shù)前的設計，逐步切開皮膚、皮下組織直至背闊肌筋膜，小心分離背闊肌與前鋸肌，按所需大小切斷背闊肌的，由遠及近切取皮瓣，進行臨近腋窩的操作時，注意保護肩胛下胸背血管神經(jīng)蒂。在背闊肌止點處將大部分離斷，保留部分肌腱，將已游離的肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前部區(qū)域，暫時固定。供區(qū)嚴密止血，術(shù)后留置負壓引流管，仔細縫合傷口。將患者體位調(diào)整為平臥，將皮瓣置于乳腺組織缺損部位，去除皮瓣多余的部分，修整皮緣，四周縫合固定于乳腺殘端，進行肌皮瓣塑形，使之盡可能與健側(cè)對稱。如組織量不夠充分者可加用硅凝膠假體置入背闊肌下方，乳房成形。乳房下皺襞和腋窩分別放置負壓引流管。如圖4。

2.2.6假體置入乳房再造術(shù)：改良根治術(shù)后，應仔細檢查皮瓣血供，切除血供差的皮緣并將皮緣修整光滑，以防止術(shù)后因皮緣壞死或愈合不良導致的假體外露。分離胸大肌后間隙直至第2肋間，向內(nèi)直達胸骨旁線，向外達腋前線，向下至乳房下皺襞以下1～2cm處。估測己切除乳房的體積，將硅凝膠假體置入已分離的肌肉下，縫合肌肉外側(cè)邊緣，以防止假體外露或移位。

2.2.7保留皮膚和乳頭的乳房再造術(shù)：首先確定腫瘤與乳頭乳暈復合體的位置。臨床分期中1～11期的乳腺癌患者，腫瘤組織外緣與乳暈距離≥3cm，且術(shù)中無肉眼可見的癌組織侵犯乳頭、乳暈的現(xiàn)象，并注意排除乳腺Pagets病，患者主觀上有保留乳頭及乳暈的乳房重建愿望，則可在乳腺癌手術(shù)時保留乳頭、乳暈。我們手術(shù)中，參照以上標準，當腫瘤邊緣與乳暈的距離≤2cm時，選擇保留乳頭乳暈復合體的術(shù)式，但在術(shù)中須多點切取乳頭乳暈下方組織送即刻冰凍病檢，以排除腫瘤侵及乳頭，確定是否需要改變術(shù)式及整形方法。乳頭部位的血供來自乳暈區(qū)的皮下血管網(wǎng)，因此在分離乳暈、乳頭下組織時，應盡量保護皮下血供，避免術(shù)后發(fā)生乳頭的缺血性壞死。

2.3美容效果評價：乳房整形術(shù)后，評價標準參照Harris標準，優(yōu)秀：治療后的乳房大小和形狀與對側(cè)乳房幾乎相同；良好：乳房的回縮和(或)皮膚的變化累及不到原來的1／4,尚可：乳房的回縮和(或)皮膚的變化累及1／2～1／4，差：乳房畸形累及1／2以上。同時術(shù)后隨訪患者，進行美容效果滿意度調(diào)查問卷。

2.4術(shù)后治療及隨訪：74例患者術(shù)后按治療規(guī)范接受化療和放療等措施，F(xiàn)R陽性者行5年內(nèi)分泌治療。對乳房整形手術(shù)后的身體恢復，心理變化，腫瘤復發(fā)、生活滿意度等進行隨訪及門診調(diào)查?？呻S訪病例已隨防至2011年12月。

3結(jié)果

本組86例患者中共74例在改良根治術(shù)后采用整形技術(shù)，12例患者僅行改良根治術(shù)。術(shù)后病理回報詳見圖5，13例有腋淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。單純?nèi)橄侔└牧几涡g(shù)及術(shù)后應用手術(shù)整形美容技術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥及預后情況詳見表l。其中TRAM術(shù)后2例患者出現(xiàn)局部皮瓣壞死，增加換藥頻次及對癥治療后痊愈。74例患者標本術(shù)后行免疫組織學檢查，ER陽性62例，陰性12例，PR陽性55例，陰性19例，Her一2陽性13例，陰性61例。目前隨訪至10～16個月，截至目前有7位患者失訪，隨訪率為90.5％，隨訪患者未見局部復發(fā)，繼續(xù)隨訪觀察。所有病例均未出現(xiàn)乳頭、乳暈壞死，無傷口感染病例。未發(fā)現(xiàn)局部及區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤復發(fā)病例，無死亡病例。詳見表1、2，P=0.01。

4討論

外科治療是乳腺癌治療體系中的重要方法，隨著對乳腺癌生物學特性的認識不斷深入以及人們防患乳腺癌意識的提高，醫(yī)學檢查手段的進步，早期乳腺癌的術(shù)前檢出率已明顯提高。隨之的外科手術(shù)方式也經(jīng)歷了不斷的演變和發(fā)展。目前的治療原則是以較小的創(chuàng)傷，有效控制腫瘤，同時獲得最人臟器功能和美容效果。但是安全有效的切除腫瘤和最大化保存器官功能與外觀的完美往往是是矛盾的。大量多中心研究表明，保留乳房的乳腺癌手術(shù)、乳腺癌術(shù)后整形術(shù)與乳房切除的乳腺癌根治術(shù)在生存率方面差異無統(tǒng)計學意義，因此保乳手術(shù)和術(shù)后的整形美容逐漸成為早期乳腺癌的標準手術(shù)方式，但是腫瘤局部復發(fā)和乳房的美容效果仍然是值得關(guān)注的問題。

整形技術(shù)應用于乳腺癌的治療，已有大量相關(guān)研究工作，乳房再造術(shù)的安全性已經(jīng)得到普遍共識。目前較成熟的乳腺癌術(shù)后整形技術(shù)包括：假體置入乳房再造術(shù)，背闊肌肌皮瓣(LDF)乳房再造術(shù)，腹直肌肌皮瓣(TRAM)乳房再造術(shù)，腹擘下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房再造術(shù)，保留乳房的腫瘤整形再造術(shù)，保留皮膚和乳頭的乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造術(shù)，應用組織擴張術(shù)的乳房再造術(shù)等。腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)為目前美容效果最好且并發(fā)癥最少的乳房整形技術(shù)，已經(jīng)成為乳房再造術(shù)參照的金標準M。背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)不但可以修復皮膚缺損，而且修復后的形態(tài)和外觀可以重新塑造乳房外形，能同時修復乳腺癌根治術(shù)后造成的腋窩前皺襞空虛畸形，因此也是一種合適的自體移植材料。早在1995年，John．B等人就曾報道，采用背闊肌肌皮瓣用于乳腺癌術(shù)后治療，手術(shù)時間短，效果較好，皮瓣存活率高，但有2％的患者會出現(xiàn)部分皮瓣壞死。保留乳房的腫瘤整形再造術(shù)，在2007年Rainsbury等人強調(diào)將乳房腫瘤整形技術(shù)與重建術(shù)結(jié)合應用，既可達到切緣無殘留的腫瘤學目標，也可達到心理滿足的美學效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中采用腹直肌肌皮瓣(TRAM)進行乳房再造26例，腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房再造術(shù)6例，TRAM與DIEP聯(lián)合皮瓣行乳房再造術(shù)8例，背闊肌肌皮瓣(LDF)加或不加假體進行乳房再造20例，硅凝膠乳房假體進行乳房再造8例，保留乳頭乳暈復合體進行乳房再造6例。術(shù)后結(jié)果分析顯示，單純應用乳腺癌改良根治術(shù)與術(shù)后應用整形技術(shù)對患者術(shù)后恢復及預后影響的差異無統(tǒng)計學意義，因此證明應用整形技術(shù)對乳腺癌患者進行治療是安全的，可以推廣，擴大治療范圍。在六種整形技術(shù)中，采用假體置入手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥最少，但與其他各組之間遠期預后則無明顯差異，可能和此種手術(shù)風險較小，手術(shù)時間縮短，手術(shù)方式較成熟有關(guān)，術(shù)后恢復情況較好。術(shù)后美容效果分析顯示，背闊肌肌皮瓣與腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)Harris評分較高，效果最好，與Chawla等人的報道結(jié)果一致。

整形外科技術(shù)應用于乳腺癌的手術(shù)治療，對乳腺癌的治療方式和治療結(jié)果產(chǎn)生了革命性的影響，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度講，真正的治愈了疾病，能使患者達到身體和心理的均衡恢復，真正在身心兩個方面治療疾病。乳腺癌手術(shù)后的整形再造，不僅為女性患者保留了乳房的外形，而且減輕了廣大女性患者因乳房缺失而產(chǎn)生的心理負擔。但目前整形技術(shù)針對乳腺癌的治療，只能在某種程度上達到外形上相似和完整，不能完全恢復其外觀，更不能達到感覺上的完全相似，并同．手術(shù)的應用推廣也是需要解決的問題。但是，隨著我們醫(yī)生在追求完美的手術(shù)方式和美學方面的不斷努力，乳腺癌的整形治療，一定會達到形神兼?zhèn)涞耐昝佬Ч?/p>