呂曉杰 劉洋 陳俊男等

[摘要]目的：觀(guān)察自體顆粒脂肪移植重塑面部輪廓的療效，探討脂肪干細(xì)胞(adipose-derived stern cells，ADscs)改善皮膚質(zhì)地的作用。方法：選取37例先天或后天因素所致顳部、眶周、頰部凹陷患者，抽取腰腹部、臀部或大腿部脂肪顆粒，靜置純化后，于凹陷區(qū)域進(jìn)行多隧道、多層次注射。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個(gè)月。通過(guò)比較術(shù)前及術(shù)后的照片差異、脂肪吸收程度、皮膚質(zhì)地變化和患者自我感覺(jué)等指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：所有病例均隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，最長(zhǎng)2年。其中17例頰部、9例眶周凹陷均在1次注射后取得滿(mǎn)意療效；4例眶周、6例顳部凹陷2～3次注射后基本滿(mǎn)意；1例顳部凹陷3次注射后仍不滿(mǎn)意。另外，19例脂肪移植后表面皮膚的色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。結(jié)論：自體顆粒脂肪移植的療效不僅取決于脂肪收集、純化、注射方法，而且還受病人體質(zhì)，手術(shù)部位等因素的影響。脂肪干細(xì)胞對(duì)改善皮膚質(zhì)地起到一定作用。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植；面部輪廓；脂肪干細(xì)胞；皮膚質(zhì)地

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1104-03

隨著脂肪存活理論、脂肪干細(xì)胞作用的深入研究，自體顆粒脂肪移植的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，長(zhǎng)期治療效果不斷提高。筆者從2009年9月～2012年2月，應(yīng)用自體顆粒脂肪移植進(jìn)行面部輪廓重塑手術(shù)37例，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，并觀(guān)察到病人膚質(zhì)明顯改善。

1臨床資料

本組共37例，男4例，女33例，年齡18～45歲。其中頰部凹陷17例、眶周萎縮13例、顳部低平7例。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個(gè)月。脂肪供區(qū)主要選擇腰腹部、臀部或人腿部。

2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)照相，美藍(lán)畫(huà)線(xiàn)標(biāo)記脂肪供區(qū)和面部術(shù)區(qū)，估計(jì)所需脂肪量。常規(guī)消毒鋪巾，局部腫脹麻醉脂肪供區(qū)(2％利多卡因400mg+1：1000腎上腺素lmg+生理鹽水1000ml)。用20ml注射器接針徑2mm鈍頭脂肪抽吸針，經(jīng)3mm皮膚小切口刺入皮下脂肪層，固定針芯保持負(fù)壓，由深至淺扇形往復(fù)抽吸，獲取脂肪顆粒。輕柔清洗、靜置分層后，去除底層腫脹液、血液成分、破碎細(xì)胞和纖維組織。將純化脂肪顆粒加入堿性成纖維生長(zhǎng)因子(100U／ml)備用。局部浸潤(rùn)麻醉面部術(shù)區(qū)。用1ml注射器接18號(hào)針頭刺入標(biāo)記部位遠(yuǎn)端，回抽無(wú)血后，邊退針邊緩慢、均勻注射脂肪顆粒于凹陷區(qū)域，注射時(shí)采用多隧道、多層次、放射狀注射，注射后輕柔按摩，撫平局部隆起團(tuán)塊，使脂肪顆粒分布均勻。鑒于脂肪有一定吸收率，一般超量注射20％～30％。填充量：依局部凹陷程度而定，一般單側(cè)頰部15ml左右，眶周不超過(guò)3ml，顳部10ml左右；填充層次：均為皮下組織深層，SMAS筋膜淺層。注射針孔涂金霉素眼膏，術(shù)后輕度加壓24h，避免血腫，口服抗生素3天，預(yù)防感染。5天后復(fù)查，如有結(jié)節(jié)、包塊或不勻稱(chēng)，可通過(guò)輕柔按摩重新塑形。

3結(jié)果及評(píng)定

以改善面部輪廓的圓潤(rùn)度，手感度及患者滿(mǎn)意度為標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后效果評(píng)定分為優(yōu)、良、差。本組37例患者隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，優(yōu)良率97.3％。其中，頰部充填17例，均一次完成，患者對(duì)外形改善滿(mǎn)意?？糁艹涮?3例，一次注射滿(mǎn)意者9例，4例因注入量偏少，再次補(bǔ)充注射后較為滿(mǎn)意。顳部充填7例，6例在2～3次注射后較滿(mǎn)意，1例3次注射后仍不滿(mǎn)意。

術(shù)后隨訪(fǎng)中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮膚質(zhì)地較術(shù)前改善。經(jīng)患者自我評(píng)價(jià)和查體，其中19例脂肪移植后表面皮膚色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。典型病例如圖1、2。

4討論

面部軟組織凹陷充填迄今仍是美容及修復(fù)重建外科的重要課題之一。選擇何種填充方法，一直是本專(zhuān)業(yè)不斷追求的目標(biāo)。目前臨床常用的方法有：真皮組織瓣移植，硅膠、膨體聚四氟乙烯填充，同種或異種膠原蛋白、透明質(zhì)酸注射等，均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)自體脂肪來(lái)源豐富，取材方便，脂肪移植存活后完全符合面部軟組縱特性，不僅受區(qū)手感自然，而且供區(qū)無(wú)瘢痕形成，患者容易接受，因此具有廣闊的應(yīng)用前景㈣]。關(guān)于移植脂肪成活理論，lllouz認(rèn)為，移植脂肪能夠存活是由于脂肪細(xì)胞能耐受一定程度創(chuàng)傷、缺氧、缺血而成活。當(dāng)脂肪細(xì)胞植入體內(nèi)后，能在血運(yùn)建立之前通過(guò)周?chē)M織液、血漿的滲透作用保持活力。目前研究證實(shí)，自體脂肪移植成活率與移植部位、獲取脂肪方式及注射方法等因素有關(guān)。筆者對(duì)37例面部凹陷患者的充填術(shù)后療效進(jìn)行分析，總結(jié)了提高脂肪成活率的方法，并發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞可能對(duì)改善皮膚質(zhì)地起到一定作用。

4.1供區(qū)和受區(qū)選擇：盡管目前最佳供區(qū)還未明確，很多人選擇大腿外側(cè)作為理想的脂肪來(lái)源，因?yàn)榇颂幹緝?nèi)纖維少并且屬于相對(duì)無(wú)血管區(qū)。筆者在選擇供區(qū)時(shí)發(fā)現(xiàn)，人腿內(nèi)外側(cè)及臀部脂肪細(xì)胞體積小、致密，完整的脂肪細(xì)胞數(shù)目明顯多于腹部，注射移植效果優(yōu)于腹部脂肪。

眾所周知，移植脂肪的成活取決于受區(qū)早期血運(yùn)的建立。Butterwick等報(bào)道100例白體脂肪細(xì)胞注入面部表情肌，效果滿(mǎn)意。李青峰認(rèn)為在脂肪組織問(wèn)的脂肪顆粒移植有更高的存活率，即受區(qū)組織生理同源性環(huán)境有利于提高脂肪移植的成活率。筆者在觀(guān)察不同受區(qū)療效時(shí)也發(fā)現(xiàn)，頰部效果最明顯，眶周稍差，顳部最差，脂肪吸收率高。筆者分析，煩部、眶周表情肌豐富，能使移植脂肪快速建立血運(yùn)，有利于其早期成活，而顳部?jī)H有顳淺和顳深筋膜，移植脂肪成活困難，長(zhǎng)期療效受到影響。在改進(jìn)顳部充填方法時(shí)，筆者適當(dāng)增加充填量達(dá)到矯枉過(guò)正，期望提高長(zhǎng)期療效。

4.2取脂方法：取材對(duì)脂肪細(xì)胞損傷程度是決定移植脂肪足否成活的重要因素之一。Gonzalez等應(yīng)用3mm吸脂針連接60ml注射器以及2mm吸脂針連接10ml注射器兩種方法進(jìn)行脂肪抽吸，后一種方法所得前脂肪細(xì)胞較多，這種低壓吸脂可減少細(xì)胞損傷，保護(hù)細(xì)胞完整性，細(xì)胞活力明顯提高。筆者在吸脂時(shí)，通常采用20ml注射器接針徑2mm的鈍頭吸脂針，并日.固定針芯時(shí)余留5ml氣體，使抽吸負(fù)壓相對(duì)較小，采用這種方法獲得的脂肪顆粒色澤橙黃，油滴較少，無(wú)明顯纖維成分，因此脂肪細(xì)胞的完整性和純度較高，有利于移植脂肪存受區(qū)的成活。

4.3純化方法：純化脂肪顆粒是脂肪移植術(shù)中的必要步驟，目的是盡量去除混雜的血液、麻醉液、破碎脂肪及纖維組織。目前應(yīng)用較多的是靜置法與離心法。雷華等認(rèn)為，_人于等于600rpm的離心均會(huì)損傷脂肪顆?；钚裕ㄗh脂肪移植術(shù)中慎川離心方法。Rose等閽研究認(rèn)為，靜置后獲得的脂肪細(xì)胞要比離心獲得的脂肪細(xì)胞存活更好一些。筆者純化脂肪顆粒時(shí)均采取靜置法析出血液、麻醉液等雜質(zhì)，而且盡量不用生理鹽水沖洗，以便保留血漿中有利于脂肪成活的多種營(yíng)養(yǎng)成分和促血管生長(zhǎng)因子等，使移植脂肪細(xì)胞在受區(qū)盡早建立血運(yùn)。

4.4注射方法及注射量：脂肪顆粒注射移植采取多層次、多隧道方法得到一致認(rèn)同，其機(jī)理是如果游離脂肪顆粒過(guò)于集中，中央脂肪組織得不到營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而壞死液化。筆者在注射脂肪時(shí)，先穿刺入標(biāo)記部位遠(yuǎn)端，然后邊退針邊緩慢推注，在形成隧道的同時(shí)將脂肪顆粒定位于受植床內(nèi)部。另外面部脂肪顆粒移植時(shí)，筆者一般選用lml注射器接18號(hào)針頭注射，可顯著減輕局部壓力，避免對(duì)脂肪細(xì)胞形成機(jī)械性損傷。

4.5生長(zhǎng)因子：移植脂肪顆粒在體內(nèi)環(huán)境受到多種生長(zhǎng)因子淵控。杜學(xué)亮等發(fā)現(xiàn)在移植脂肪中加入一定濃度的bFGF，可以促進(jìn)移植脂肪的存活。張晗等用患者自身靜脈血離心后，選取血漿部分與脂肪細(xì)胞混合后注射移植，使脂肪吸收控制在10％～20％。筆者在處理脂肪顆粒時(shí)很少清洗，盡量保留抽吸脂肪時(shí)獲得的血漿營(yíng)養(yǎng)成分和生長(zhǎng)因子，同時(shí)注射脂肪顆粒前加入適量堿性成纖維生長(zhǎng)因子，實(shí)踐證明，通過(guò)以上措施，脂肪吸收率明顯降低，脂肪移植遠(yuǎn)期療效顯著提高。

4.6脂肪T細(xì)胞：近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織中含有很高比例的成體干細(xì)胞，也稱(chēng)脂肪干細(xì)胞。其中每克脂肪組織中包含約5000個(gè)脂肪干細(xì)胞，而每毫升骨髓中僅有100～1000個(gè)骨髓干細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，脂肪干細(xì)胞除了能分化為脂肪前體細(xì)胞，還能分化為骨、軟骨、肌肉、血管、神經(jīng)和皮膚等組織細(xì)胞。然而脂肪移植于人體后，脂肪干細(xì)胞究竟發(fā)生了什么變化尚無(wú)法驗(yàn)證。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，脂肪移植部位的皮膚光澤、彈性、柔韌度均較術(shù)前明顯改善，當(dāng)然脂肪干細(xì)胞改善皮膚質(zhì)地的作用機(jī)制尚需大量研究才能闡明。