李宏軍

主觀愿望導(dǎo)致多胎妊娠

許多不育夫婦，尤其是接受IVF（體外受精）治療者，希望生育雙胎，甚至多胎。人們?cè)诮邮茚t(yī)學(xué)助孕技術(shù)過程中，由于有了超促排卵治療，可以有“機(jī)會(huì)”讓自己一次生育更多的子女。這樣，多胎妊娠和生育有了廣泛的社會(huì)需求和強(qiáng)大的技術(shù)保障，逐漸引起了各個(gè)方面的關(guān)注。多胎妊娠有利有弊，眾說紛紜。產(chǎn)生多胎妊娠的原因不盡相同，專家們也在不斷探索多胎妊娠的原因，并積極尋找有效的規(guī)避方法。

由于醫(yī)學(xué)助孕技術(shù)的費(fèi)用高、對(duì)夫婦影響較大、治療結(jié)果還不十分讓人滿意，醫(yī)生為了患者的強(qiáng)烈要求不得已為之，為了提高懷孕率而常會(huì)盡量加大促排卵藥物的用量，人為地增加移植的胚胎數(shù)量。這使人感覺即使是多胎妊娠也比治療失敗要好，而患者也默認(rèn)這種做法，故容易出現(xiàn)多胎妊娠。

歐洲的人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會(huì)（ESHRE）在總結(jié)了眾多的臨床治療結(jié)果后，將輔助生殖技術(shù)中多胎發(fā)生的常見主客觀原因歸納為如下九個(gè)方面：①試管嬰兒技術(shù)的效率還不高；②還不能對(duì)移植后的胚胎是否成功妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷；③胚胎和卵子的凍存技術(shù)還不過關(guān)；④醫(yī)生對(duì)多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；⑤情感和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使醫(yī)生追求高妊娠率；⑥醫(yī)生對(duì)多胎妊娠的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，也缺乏必要的隨訪；⑦認(rèn)為出生嬰兒的健康狀況與是否治療成功及和讓患者生育相比，意義要次要得多；⑧缺乏規(guī)范化的體系或標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行超促排卵和胚胎移植；⑨缺乏監(jiān)督機(jī)制。

廣泛開展的輔助生殖技術(shù)，超促排卵藥物的應(yīng)用，以及上述的種種原因，使得多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加。

“美夢(mèng)”能做多久

多胎妊娠帶來的并不都是喜悅。一些夫婦可能為突然到來的巨大“驚喜”所陶醉，可能還在憧憬著兒女成群的溫馨家庭生活。然而在“美夢(mèng)”還沒有充分得以展開的時(shí)候，他們就可能為醫(yī)生的嚴(yán)肅警告打擊得不知所措。多胎妊娠有諸多危險(xiǎn)，不僅增加了母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率，孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率均較高，所需費(fèi)用也較大，同時(shí)還使得后代的營養(yǎng)和教育受到了明顯的影響。

多胎妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率較單胎妊娠高3～7倍，胎兒及新生兒的發(fā)病率及死亡率增加4～10倍。多胎妊娠給孕婦和胎兒都帶來了難以想像的麻煩，妊娠高血壓、低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水栓塞、宮縮乏力、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥會(huì)隨著胎兒數(shù)目的增加而增加。所以，多胎妊娠可能有許多危害，其中的一些危害是顯而易見的。這可以讓你的每一個(gè)孩子都“瘦弱不堪”，甚至“紛紛”夭折。

此外，對(duì)于“額外”出生的這些孩子，作為父母，你們?yōu)樗麄儨?zhǔn)備好了生長發(fā)育和獲得教育的必要準(zhǔn)備了嗎？這種準(zhǔn)備不僅是物質(zhì)上的，還有精神上的以及精力上的。人無遠(yuǎn)慮必有近憂，年輕的夫婦，你準(zhǔn)備好了迎接你們的眾多的不期而至的孩子們嗎？

美國2004年的早產(chǎn)兒發(fā)生率接近4%，并造成了近10億美元的醫(yī)療支出。多胎生育還給父母造帶來了一系列問題，包括帶來一定程度的焦慮、喂養(yǎng)困難、住院困難，還有后代成年后的住房、工作、同胞相互關(guān)系、婚姻等諸多麻煩。

出現(xiàn)了多胎妊娠怎么辦

有幸參加在多倫多召開的加拿大生育與男科學(xué)學(xué)會(huì)舉辦的第57屆年會(huì)，收獲頗豐。本次會(huì)議的最大亮點(diǎn)就是選擇性的單胚胎移植（eSET）。與會(huì)專家都認(rèn)識(shí)到了多胎妊娠的危害性和單胎妊娠的合理性，提出了“one baby at a time”的口號(hào)。

如果出現(xiàn)了多胎妊娠，就應(yīng)該選擇性地減少一定數(shù)量的胚胎，為其他的胚胎留下“寬裕”一點(diǎn)的空間和營養(yǎng)供給。這稱為選擇性減胎術(shù)（MFPR），是對(duì)多胎妊娠的一種補(bǔ)救措施，可以使剩余的胚胎健康生長，并保護(hù)孕婦而減少并發(fā)癥的發(fā)生。這也是早期生命的一種舍己為人的高尚行為，將“生”的機(jī)會(huì)留給了同伴，而自己卻慷慨赴死，何其壯烈！

一般來說，對(duì)于4胎或4胎以上的妊娠，千萬不要冒險(xiǎn)試圖將他們?nèi)俊傲糇　?，必須進(jìn)行減胎處理，這是毫無商量余地的。對(duì)于3胎妊娠的情況，則要根據(jù)孕婦的身體情況和夫婦的意愿來決定，一般也傾向于選擇積極的措施。但是，在決定進(jìn)行選擇性減胎措施之前，應(yīng)該通過種種跡象來明確多胎妊娠的每一個(gè)胚胎是否能夠在以后的發(fā)育過程中都能夠順利地“堅(jiān)持到底”？因?yàn)榇_實(shí)可能有部分胚胎會(huì)在隨后的生長過程中停止發(fā)育或死亡。

進(jìn)行減胎操作的最佳時(shí)機(jī)為妊娠的7～12周。過早的操作，由于胚胎發(fā)育較小而使穿刺較難；過晚的減胎操作，對(duì)于母體不利。

目前常用的兩種減胎方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺減胎術(shù)和經(jīng)陰道宮壁穿刺術(shù)。經(jīng)腹穿刺減胎術(shù)適用于11～12周的胚胎，經(jīng)陰道宮壁穿刺術(shù)適用于7～8周的胚胎。通過胸心搏動(dòng)區(qū)注射，造成被計(jì)劃減滅的胚胎心區(qū)局部高鉀，引起胎兒心動(dòng)過緩以至驟停。同時(shí)，還可以對(duì)被穿刺的胚胎造成機(jī)械性損傷。

有學(xué)者借鑒了早期人工流產(chǎn)的宮腔吸引器操作技術(shù)，進(jìn)行卵黃囊抽吸法減胎。妊娠3～10周胎兒的臍帶是由體蒂、尿囊和卵黃蒂形成的一條圓柱狀條索，是胎兒與胎盤間物資運(yùn)輸?shù)耐ǖ?。卵黃囊與卵黃蒂是相通的，所以，抽吸卵黃囊后，因影響胎了與胎盤間物資運(yùn)輸，就達(dá)到滅胎的目的。每減一胎平均所需時(shí)間、穿刺次數(shù)、感染機(jī)會(huì)遠(yuǎn)小于穿刺法。卵黃囊抽吸應(yīng)選擇妊娠小于60天的患者（一般在50～60天間）。

選擇性減胎術(shù)是比較安全有效的，并且隨著操作技術(shù)的提高而不斷減少并發(fā)癥的發(fā)生。例如減胎術(shù)后的術(shù)后流產(chǎn)率由1986～1990年的13.2%，下降到1995～1997年的7.5%。3胎減為2胎最為安全，而且減胎后的流產(chǎn)率最低。

如何防止輔助生殖中多胎

在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，尤其是試管嬰兒治療過程中，有許多步驟可以造成多胎妊娠，而嚴(yán)格把握每一個(gè)環(huán)節(jié)，可以有效地減少多胎妊娠的發(fā)生。

1.小心翼翼地使用超促排卵治療的藥物。在使用促排卵藥物時(shí)首先選擇一些初級(jí)的或低效率的藥物，例如首先選擇口服的氯米芬（克羅米芬），并采用小劑量開始，50mg/d。對(duì)于克羅米芬促排卵不敏感的患者，可以采用促性腺激素，但是必須將起始劑量限制在較低的水平。這樣可以維持女性排卵的自然選擇和單卵排放的機(jī)會(huì)，但可以使治療的成功率有一點(diǎn)點(diǎn)下降。

2.精選“單個(gè)”胚胎移植?？梢愿鶕?jù)體外的胚胎發(fā)育情況，選擇具有“較大成功機(jī)會(huì)”的胚胎進(jìn)行“單個(gè)”胚胎移植。這樣就可以避免了多胎妊娠的機(jī)會(huì)，但不適用于年齡較大、有妊娠失敗史、有吸煙史以及胚胎質(zhì)量不佳者。研究發(fā)現(xiàn)，體外受精后的胚胎在第二天可以發(fā)展到4～5個(gè)細(xì)胞，第三天至少達(dá)到7個(gè)細(xì)胞以上，而碎片＜20%。將“單個(gè)”胚胎移植與胚胎冷凍技術(shù)結(jié)合起來，可以將好胚胎暫時(shí)保存起來，連續(xù)進(jìn)行幾個(gè)周期的治療，使效果更好。

3.將體外發(fā)育到第五天的“囊胚”移植。目前一般的試管嬰兒實(shí)驗(yàn)室是將體外培養(yǎng)2～3天的胚胎進(jìn)行移植。隨著培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，有大約一半的體外培養(yǎng)的胚胎可以發(fā)育到第五天，即發(fā)育成囊胚，而囊胚移植的成功臨床妊娠機(jī)會(huì)非常大（＞70%）。因此，可以移植一個(gè)囊胚來減少多胎妊娠的機(jī)會(huì)。但可能有小部分人，由于胚胎不能發(fā)育到囊胚階段而不得不放棄治療周期。

4.嚴(yán)格限制移植的胚胎數(shù)量。目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的移植胚胎的具體數(shù)目，一般選擇移植2～3個(gè)發(fā)育良好的胚胎進(jìn)行移植。醫(yī)生總是在希望不斷提供治療的妊娠率和減少多胎妊娠的兩難境地中左右為難地進(jìn)行著選擇。實(shí)際上，患者是當(dāng)事人，也有知情權(quán)，也應(yīng)該有分擔(dān)責(zé)任的義務(wù)，可以決定移植胚胎的數(shù)目。

政策性的指導(dǎo)和規(guī)范十分必要和重要。我國輔助生殖技術(shù)管理部門已經(jīng)制定了一系列政策和法規(guī)來有效調(diào)控多胎妊娠的發(fā)生，并已經(jīng)取得了良好的效果。例如，對(duì)于35歲以下婦女進(jìn)行的試管嬰兒助孕技術(shù)，移植的胚胎數(shù)目不能超過2個(gè)；對(duì)于三胎及三胎以上的妊娠要求政策性減胎。