楊飛英 林芳琴 周秋利 陳江霞

[摘要] 目的 評價臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways，CNP）在行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用。方法 將54例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組27例，分別按臨床護(hù)理路徑方法和常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，對比兩組不同護(hù)理方法的效果。 結(jié)果 實驗組平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及肛門排氣時間均少于對照組（P < 0.05），實驗組患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度高于對照組（P < 0.05），營養(yǎng)狀況改善情況優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；胃癌手術(shù)；營養(yǎng)支持

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0104—02

Evaluation and application about clinical nursing pathways in laparoscopic radical gastrectomy with gastric cancer in early postoperative enteral nutrition

YANG Feiying LIN Fangqin ZHOU Qiuli CHEN Jiangxia

Department of Gastrointestinal Surgery， the People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods Fifty—four cases with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer were randomly divided into experimental group and control group. The control group was consisted of 27 patients with routine nursing care，the treatment group was consisted of 27 patients with clinical pathway scheme. The effect of different ways of nursing was compared between two groups. Results The average hospitalization days， hospitalization costs， anal exhaust time， the satisfaction degree to nursing and the nutritional status of treatment group were better than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer was remarkable. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Clinical pathway； Gastric cancer surgery； Nutritional support

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護(hù)腸道黏膜的屏障功能，促進(jìn)腸蠕動，符合機(jī)體正常生理需要。它不僅能提供人體全部的營養(yǎng)需要，還能有效提高患者機(jī)體免疫力，降低腸源性感染的發(fā)生率[1]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短的特點，目前已成為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。為此我們將?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、流程與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合，制訂了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑，應(yīng)用于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2011年12月間我院擇期腹腔鏡下胃癌手術(shù)患者54例作為研究對象，其中男31例，女23例，年齡44～76歲，平均（58.07±6.72）歲。隨機(jī)分為實驗組與對照組各27例。其中全胃切除17例，遠(yuǎn)端胃切除37例。術(shù)后1 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，共9 d。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能不全，感染、急診手術(shù)和姑息性切除等其他手術(shù)方式者及拒絕接受本研究者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

將54例患者隨機(jī)分為兩組，均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，實驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上由專人按照我們制訂的營養(yǎng)護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，同時對其家屬進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理知識指導(dǎo)；對照組27例采用常規(guī)護(hù)理，即根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)指導(dǎo)。出院時由管床護(hù)士對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 營養(yǎng)護(hù)理路徑的制訂及內(nèi)容

成立由醫(yī)生、護(hù)師、營養(yǎng)師等有關(guān)人員組成的CNP管理小組，并經(jīng)過臨床路徑知識和健康教育知識培訓(xùn)，有較好的專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力。在回顧性調(diào)查基礎(chǔ)上，根據(jù)查閱文獻(xiàn)、征詢專家意見、參考已開展臨床路徑病種所制訂的臨床護(hù)理路徑表，制訂出適合腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的路徑表。以時間為橫軸，以入院營養(yǎng)評估、營養(yǎng)方案的制定、營養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)前飲食指導(dǎo)、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)、效果評價等為縱軸，制訂出臨床營養(yǎng)護(hù)理路徑，并以表格形式列出。表格主要項目包括：時間、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容（營養(yǎng)項目、總量、給予方式、給予速度、可能存在的并發(fā)癥和注意事項）、效果評價（營養(yǎng)狀況、有無并發(fā)癥、患者滿意度）。

1.4 觀察及評價項目

根據(jù)日常護(hù)理記錄及臨床護(hù)理路徑表的匯總，主要列舉以下主要指標(biāo)作為評判標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、住院費(fèi)用、住院時間。滿意度調(diào)查采用自行設(shè)計的調(diào)查表，分為滿意及不滿意兩類。營養(yǎng)狀況評價方法：①體重指數(shù)（BMI）評價：27例患者術(shù)前1 d及術(shù)后9 d測量體重、身高，通過身高與體重計算出BMI值，BMI=體重/身高2（kg/m2），根據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織（FAQ）推薦的體重指數(shù)BMI標(biāo)準(zhǔn)[2]：BMI正常范圍為（18.5～24.9）kg/m2，輕度營養(yǎng)不良為（17.0～18.5）kg/m2、中度營養(yǎng)不良為（16.0～17.0）kg/m2，重度營養(yǎng)不良為BMI<16.0 kg/m2。②血液生化指標(biāo)評價：27例患者術(shù)前1 d及術(shù)后9 d血液檢驗血紅蛋白（Hb）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血尿素氮（BUN）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者評價指標(biāo)比較

兩組對比得知，實驗組患者的肛門排氣時間及住院時間較對照組縮短，而住院費(fèi)用也明顯減少，滿意度調(diào)查較對照組提高7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者評價指標(biāo)比較

2.2 兩組患者BMI及血液生化指標(biāo)比較

見表3。

3 討論

臨床路徑來源于1956年美國杜邦公司提出的關(guān)鍵路徑法（critical paths method，CPM），最初應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)工程管理。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心開始實施臨床護(hù)理路徑并應(yīng)用于急癥護(hù)理。臨床護(hù)理路徑是全新的護(hù)理管理模式，是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理模式，可使護(hù)理人員有預(yù)見、有計劃地工作，具有降低平均住院日、控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用[3]。上世紀(jì)90年代，臨床路徑迅速在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家展開。1998年以來，北京等國內(nèi)一些大城市開展了部分病種臨床途徑的研究和試點工作，目前國內(nèi)尚未形成完整的CNP管理理論體系。我國護(hù)理工作者在借鑒國外經(jīng)驗中做了很多有益嘗試，取得了良好效果。

腹部手術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸，小腸蠕動及消化、吸收功能最快在術(shù)后數(shù)小時即可恢復(fù)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)[4]。有研究給予胃癌手術(shù)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后36～72 h即恢復(fù)肛門排氣[5]。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌較先進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的微創(chuàng)化優(yōu)勢[6]，護(hù)理內(nèi)容與傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)存在一定的差異，目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理尚處于探索階段。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的肛門排氣時間及住院時間較對照組縮短，而住院費(fèi)用也明顯減少，滿意度調(diào)查較對照組提高。這說明臨床護(hù)理路徑的實施能使護(hù)理人員更加科學(xué)、有序地根據(jù)不同個體和疾病的不同階段制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃，可系統(tǒng)地對患者進(jìn)行指導(dǎo)，縮短其住院時間，改善患者營養(yǎng)狀況，使家屬滿意度明顯提高。在營養(yǎng)狀況評價方面，血清ALB是內(nèi)臟蛋白狀況的重要指標(biāo)，半衰期較長（14～20 d），難以及時反映蛋白質(zhì)急性改變，用于臨床評價營養(yǎng)狀況缺乏敏感性。在營養(yǎng)護(hù)理路徑實施過程中，營養(yǎng)管的維護(hù)對于護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)防止?fàn)I養(yǎng)管滑脫、堵塞、盤繞。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，患者最容易發(fā)生胃腸道反應(yīng)。應(yīng)詢問患者的自我感覺及有無腹痛、腹脹等反應(yīng)，一旦發(fā)生，暫停營養(yǎng)液的輸注，如出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥應(yīng)退出營養(yǎng)路徑。本組患者中6例發(fā)生腹脹，1例惡心難以忍受，予以降低濃度，間斷輸入，逐漸加量等方法后癥狀緩解。本組實驗無一例退出護(hù)理路徑。

綜上所述，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑效果顯著，對胃腸功能的早期恢復(fù)、營養(yǎng)狀況的改善及手術(shù)成功率的提高有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012—05—07）