甘曉英

[摘要] 目的 探討急性腦卒中患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。 方法 2011年1月～2012年2月連續(xù)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中住院患者，彩色多普勒超聲檢查診斷DVT，分為DVT組和對(duì)照組，調(diào)查DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果入組患者579例，共檢出急性DVT 114例（19.69%）。DVT組與對(duì)照組年齡、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深靜脈穿刺史、癱瘓、肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、冠心病、高脂血癥、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平、FIB水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平是腦卒中后DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 腦卒中患者DVT發(fā)病率高，肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平是DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；出血性腦卒中；深靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R543.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0012—03

Study on risk factors of deep vein thrombosis after stroke

GAN Xiaoying

Department of Neurosurgery， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China

[Abstract] Objective To investigate risk factors for deep vein thrombosis in patients with acute stroke. Methods From January 2011 to February 2012 for collection of acute stroke in hospitalized patients met the inclusion criteria， color Doppler ultrasound diagnosis of DVT， divided into the DVT group and control group， investigation of DVT risk factors had been done. Results A total of 579 cases into the group of patients were detected in 114 cases of acute of DVT （19.69%）.The difference of age， history of DVT， family history of DVT， history of vascular disease， deep vein puncture history， paralysis， muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， coronary heart disease， hyperlipidemia， GCS score， Wells score， DD level and FIB level between DVT group and control group were significant （P < 0.05）. Muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， GCS score， Wells score DD level were the independent risk factors of DVT after stroke（P < 0.05）. Conclusion Patients with stroke have high， DVT incidence rate， and muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， GCS score， Wells score and DD levels are the independent risk factors of DVT.

[Key words] Ischemic stroke； Hemorrhagic stroke； Deep vein thrombosis； Risk factors

腦卒中是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的危險(xiǎn)因素之一，而DVT血栓脫落導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞則是腦卒中患者主要的死亡原因。腦卒中引起肢體功能喪失嚴(yán)重地影響患者的生存質(zhì)量，而DVT將使之進(jìn)一步惡化。為提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，避免DVT引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，本研究采用前瞻性方法對(duì)2011年1月～2012年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者DVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，并提供臨床預(yù)防措施。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，于2011年1月～2012年2月收集杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；住院期間非肺栓塞導(dǎo)致的死亡；無法配合超聲檢查。

1.2 調(diào)查方法

所有患者入院24 h內(nèi)采用自制調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，包括患者人口學(xué)資料、DVT相關(guān)病史及家族史、血管疾病史（靜脈炎、靜脈曲張）、深靜脈穿刺史、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、肥胖、吸煙、飲酒等資料。專人負(fù)責(zé)問卷填寫，專人負(fù)責(zé)問卷質(zhì)量控制。

1.3 研究方法

入院次日清晨抽空腹靜脈血，檢測D—二聚體（DD）、纖維蛋白原（FIB）。入院1周內(nèi)下肢出現(xiàn)不同程度的肢腫、疼痛、皮膚潰瘍、淺靜脈曲張等則及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，入院7～10 d所有患者均采用PHILIPS IU22、IE33型彩色多普勒超聲儀行雙下肢血管檢查，探頭頻率為5～12 MHz，以股靜脈為起點(diǎn)向遠(yuǎn)心端順序依次掃查股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、小隱靜脈、脛前靜脈及小腿肌間靜脈；向近心段逆行掃查髂外靜脈和髂總靜脈。將診斷急性DVT患者作為DVT組，排除DVT診斷患者作為對(duì)照組。

1.4評(píng)價(jià)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者入院24 h內(nèi)采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)；采用Wells評(píng)分量表評(píng)估DVT可能性[3]，≤0分為低度，1～2分為中度，≥3分為高度。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。肌力≤3級(jí)為嚴(yán)重癱瘓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用分組t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組患者579例，男383例，女196例，年齡24～89歲，平均（66.39±12.23）歲，缺血性腦卒中371例（64.08%），出血性腦卒中208例（35.92%）；無癱瘓111例（19.17%），合并癱瘓468例（80.83%），單側(cè)癱瘓354例（75.64%），雙側(cè)癱瘓114例（24.36%），肌力3級(jí)以下197例（42.09%）；臥床423例（73.06%）。共檢出急性DVT 114例（19.69%）作為DVT組，對(duì)照組為465例。

2.2 腦卒中后DVT危險(xiǎn)因素單因素分析

DVT組與對(duì)照組年齡、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深靜脈穿刺史、癱瘓、肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、冠心病、高脂血癥、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平、FIB水平之間差異均存在顯著性（P均< 0.05），腦卒中后DVT與性別、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒無關(guān)（P > 0.05）。

2.3腦卒中后DVT危險(xiǎn)因素多因素分析

單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目帶入多因素Logistic回歸模型作為自變量，DVT形成為因變量，結(jié)果表明，肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平是腦卒中后DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），其中Wells評(píng)分OR值最高。

3討論

靜脈壁損傷、血液流速慢和血液高凝狀態(tài)是DVT的主要原因。腦卒中是DVT的主要危險(xiǎn)因素之一，急性腦卒中發(fā)病后大多數(shù)患者出現(xiàn)暈迷、癱瘓需要長期臥床，血流速度減慢、血流瘀滯導(dǎo)致血小板等凝血相關(guān)因子聚集；腦卒中及手術(shù)激活凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)劇烈的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)及血管壁受到細(xì)胞因子的破壞損傷，從而導(dǎo)致DVT的發(fā)生。除腦卒中本身對(duì)DVT形成的作用外，腦卒中患者具備的多種因素也與DVT形成密切相關(guān)。

DVT形成時(shí)間7 d以內(nèi)為急性期，8～30 d為亞急性期，30 d以上為慢性期，本研究以入院7～10 d內(nèi)檢出的急性DVT為研究對(duì)象，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的579例急性腦卒中患者采用彩色多普勒超聲進(jìn)行DVT篩查，檢出急性DVT 114例，占19.69%，結(jié)果與國內(nèi)多項(xiàng)研究相似，表明急性腦卒中發(fā)病后7～10 d出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，有研究表明，近期臥床>3 d則可能出現(xiàn)DVT，需要在臨床診治過程密切留意和關(guān)注相應(yīng)的癥狀以及時(shí)診斷和干預(yù)，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

通過對(duì)比DVT組和對(duì)照組各相關(guān)因素，結(jié)果年齡、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深靜脈穿刺史、癱瘓、肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、冠心病、高脂血癥、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平、FIB水平可能與急性腦卒中后DVT有關(guān)。而多因素分析表明，肌力≤3級(jí)、臥床、高血壓、GCS評(píng)分、Wells評(píng)分、DD水平是急性腦卒中后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，高齡和女性是DVT的危險(xiǎn)因素[7]，但本研究表明，年齡和性別與DVT無顯著相關(guān)，可能與研究對(duì)象選擇的差異有關(guān)。而DVT相關(guān)的病史、家族史、血管疾病史、深靜脈穿刺史雖然在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并不成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DVT與遺傳性的關(guān)系有待進(jìn)一步探討，而DVT病史提示患者既往存在DVT的危險(xiǎn)因素，靜脈曲張、靜脈炎等血管疾病及深靜脈穿刺對(duì)血管壁造成損傷具備DVT發(fā)生的條件[8]。由于臥床是DVT的重要危險(xiǎn)因素，而肌力≤3級(jí)的患者均需要長期臥床，因此急性腦卒中肌力≤3級(jí)的癱瘓患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。腦卒中患者合并高血壓，則加劇了血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，增加出現(xiàn)DVT的可能[9，10]。DD水平是凝血系統(tǒng)激活的主要標(biāo)志性指標(biāo)，急性腦卒中后患者內(nèi)源性和外源性的凝血因子活性增加，血液高凝DD水平隨之升高。

本研究中采用GCS評(píng)分、Wells評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行早期的評(píng)估，結(jié)果表明兩個(gè)量表評(píng)分增加均作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明患者意識(shí)狀態(tài)是否清楚將直接影響其臥床期間的主動(dòng)或被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，因此早期GCS評(píng)分低于8分、處于昏迷狀態(tài)的患者應(yīng)制定肢體活動(dòng)護(hù)理計(jì)劃，幫助患者更換體位以避免DVT的發(fā)生。而Wells評(píng)分量表則能更直接地提供DVT預(yù)防的指導(dǎo)，Wells評(píng)分量表簡單易用，入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分將更有利于DVT的預(yù)防和干預(yù)措施的選擇。

綜上所述，急性腦卒中患者是DVT的高危人群，早期進(jìn)行GCS評(píng)分、Wells評(píng)分，控制DVT危險(xiǎn)因素將有助于DVT的預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146—153.

[2]饒明俐. 中國腦血管病防治指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：24.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]. 中華普通外科雜志，2008，23（3）：235—238.

[4]陳彥. 老年患者腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（21）：4237—4238.

[5]Makelburg AB，Veeger NJ，Middeldorp S. Different risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in carriers with factor V Leiden compared with non—carriers， but not in other thrombophilic defects. Results from a large retrospective family cohort study[J]. Haematologica，2010，95（6）：1030—1033.

[6]Jeyabalan G，Saba S，Baril DT. Bradyarrhythmias during rheolytic pharmacomechanical thrombectomy for deep vein thrombosis[J]. Journal of Endovascular Therapy，2010，17（3）：416—422.

[7]岳彩磊，李衛(wèi)紅，劉永生. 腦卒中后下肢深靜脈血栓形成31例臨床分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：1398—1399.

[8]易興陽，周強(qiáng)，池萬章，等. 卒中單元模式對(duì)腦卒中患者深靜脈血栓及近期預(yù)后影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：1222—1224.

[9]郭豫濤. 高齡腦卒中繼發(fā)腦出血并深靜脈血栓[J]. 中華心血管病雜志，2009，37（1）：88—90.

[10]董常明. 腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成40例臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（7）：47.

（收稿日期：2012—04—19）