陳皆兵　羅漢清

[摘要] 毛細支氣管炎是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病。該病最常見于呼吸道合胞病毒感染，起病急，病情進展迅速，以呼吸急促、胸凹陷、喘鳴為主要臨床表現(xiàn)。嚴重者可致心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒，危及生命，病死率達1%～3%。由于其缺乏有效治療方法，目前國內(nèi)有報道采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較為滿意的臨床療效。本文綜述了近年來國內(nèi)外毛細支氣管炎的中西醫(yī)治療新進展。

[關鍵詞] 毛細支氣管炎；西醫(yī)治療；中醫(yī)藥療法

[中圖分類號] R725.6[文獻標識碼] A[文章編號] 1673—9701（2012）24—0028—02

The progress of Chinese and Western medicine in treatment of bronchiolitis

CHEN Jiebing LUO Hanqing

Department of Pediatrics， Xinzhou District Peoples Hospital of Wuhan City， Wuhan 430400， China

[Abstract] Bronchiolitis infants under 2 years of age—specific respiratory tract infections. The disease is most common in respiratory syncytial virus infection， acute onset， rapid progression to the shortness of breath， chest retraction， wheezing as the main clinical manifestations. In severe cases， can cause heart failure， respiratory failure， acidosis， a life—threatening， mortality was 1%—3%. Because of its lack of effective treatment methods， has been reported in integrative medicine， a more satisfactory clinical outcome. Bronchiolitis at home and abroad in recent years in Western medicine treatment progress.

[Key words] Bronchiolitis； Treatment of western； Chinese medicine therapy

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的下呼吸道感染，且毛細支氣管炎患兒日后反復喘息及哮喘的發(fā)生率分別高達68%和30%。臨床表現(xiàn)喘憋顯著，可伴有呼吸困難，嚴重者可致心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒，危及生命。本文現(xiàn)就近年國內(nèi)外對該病中西醫(yī)治療的研究新進展作簡要綜述如下。

1 病因與病理

毛細支氣管炎病因多與感染、免疫、呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特點等有關。主要為呼吸道合胞病毒感染。感染者是傳染源。毛細支氣管炎僅見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰在2～6個月，發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。高危人群為早產(chǎn)兒、慢性肺疾病及先天性心臟病患兒，且病程較長。毛細支氣管炎的病變主要在直徑75～300 μm的小氣道，臨床表現(xiàn)特點為咳喘同時發(fā)生，持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋。癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展甚快，呼吸淺快，鼻扇明顯，有三凹征，呼氣性喘鳴。嚴重者可發(fā)展為心力衰竭及呼吸衰竭。本病最危險的時期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后48～72 h，主要死于長時間呼吸暫停，嚴重失代償性呼吸性酸中毒、嚴重脫水等。

2 西醫(yī)治療

2.1 一般治療

本病一般呈自限性，輕癥患者常在家治療，注意觀察，補充足夠液體即可，有中重度呼吸困難的患者要住院治療，加強血氣、血氧飽和度監(jiān)測，注意溫度和空氣濕度調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)并治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如代謝性、呼吸性酸中毒，心力衰竭及呼吸衰竭。

2.2 抗病毒治療

用于RSV的抗病毒藥物為利巴韋林，對腺病毒亦有效。治療重癥感染的有效給藥途徑是霧化吸入，療程3～7 d。

2.3 抗生素治療

本病無常規(guī)使用抗生素特征，抗生素既不能縮短病程，也不能有較地預防繼發(fā)細菌感染。但下列情況有使用抗生素指征：病情嚴重者、病程≥7 d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者，或已明確有細菌感染者，病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類。療程一般為5～10 d，平均7 d左右，對嚴重細菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者療程需延長至2周或更長。

2.4 支氣管擴張劑及腎上腺皮質(zhì)激素

許多人認為支氣管擴張劑對RSV所致的毛細支氣管炎無效，因為尸檢發(fā)現(xiàn)小氣道阻塞主要因細胞碎片阻塞所致，而平滑肌痙攣作用很小。但有研究發(fā)現(xiàn)沙丁胺醇是有效的早期治療方法，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療減輕氣道炎癥的作用是肯定的，療程2～4周。

2.5 CysLTs特異性受體拮抗劑

李瑩等[4]報道應用CysLTs特異性受體拮抗劑孟魯司特鈉每晚4 mg，持續(xù)給藥3個月，可有效改善急性期癥狀，防止肺功能下降，減輕持續(xù)性的呼吸道高反應性，降低再次呼吸道病毒感染及反復咳嗽、喘息的發(fā)生率，降低感染后的呼吸道高反應性，從而減少癥狀的再次發(fā)生，可有效改善其遠期預后。

2.6 被動免疫治療（RSV免疫球蛋白）

一種含高濃度抗RSV特異性抗體的保護性抗體。呼吸道合胞病毒免疫球蛋白（RSV—1GIV）含高濃度特異性抗RSV中和抗體，對RSV的A、B兩個病型均有作用?？伸o脈滴注，亦可霧化吸入，兩種方法均能有效改善臨床癥狀并明顯降低鼻咽分泌物中病毒的含量。 而患先天性紫紺型心臟病的患者應慎用RSV免疫球蛋白，因為該藥可使其住院率增加。由于RSV免疫球蛋白有多種抗體成分，使用后會影響多種疫苗的接種，因此麻疹、流行性腮腺炎和水痘疫苗的接種應推遲到最后一劑RSV免疫球蛋白應用后的9個月再進行。

2.7 雙哌達莫

雙哌達莫可減輕肺內(nèi)免疫損傷、增強巨細胞的吞噬功能，RSV肺炎的嬰幼兒采用雙哌達莫（3～5） mg/（kg·d）分次口服，連用5 d治療，能明顯改善臨床癥狀、縮短病程并改善免疫功能。若早期給藥則療效更佳，無明顯毒副作用，是治療RSV感染的新藥[6]。

2.8 干擾素

干擾素是一種高活性、多功能的誘生蛋白，能抑制病毒生長繁殖，抑制過敏反應，調(diào)節(jié)抗體形成，提高吞噬細胞的活性，具有廣譜抗病毒作用。賀元鋒[7]報道應用α—干擾素霧化吸入治療毛細支氣管炎效果明顯。齊春華等[8]報道應用基因重組干擾素γ 50 μg/m2（3～5萬IU/kg·d），×3 d，肌注治療RSV感染毛細支氣管患兒在臨床癥狀及體征的緩解方面有較顯著的療效?；蛑亟M干擾素γ（rIFN—γ）可明顯改善患者免疫狀況，提高抗病毒微生物效應。RSV感染后的細胞免疫反應與發(fā)病有關，尤其是以干擾素γ/白細胞介素4（INF—γ/IL—4）為代表的Th1/Th2反應失衡參與了發(fā)病過程 。

3 中醫(yī)藥辨證診治

中醫(yī)認為毛細支氣管炎屬“喘證”、“哮證”范疇。由于外邪侵襲，內(nèi)蘊于肺，肺氣壅阻，宣降失調(diào)所致。中醫(yī)辨證以風寒閉肺、痰熱閉肺、陰虛肺燥3個證型為主。趙振元等[9]報道應用宣肺降逆平喘法為主的中藥治療毛細支氣管炎療效肯定，基本方藥：麻黃3 g，代赭石8 g，杏仁、茯苓、陳皮、蘇子、葶藶子、桑皮、蟬衣、丹參各5 g。根據(jù)年齡、病情劑量適當增減，風寒型用細辛、桂枝、半夏、萊菔子；風熱型加用貝母、紫菀、膽南星、石膏、知母，陰虛型合用生地、玉竹、沙參、麥冬、地骨皮等加減，每日一劑，水煎兩次，共約80～100 mL左右。臨床上李燕寧教授治以清熱滌痰，開肺止喘[10]。選用麻杏石甘湯合浙貝瓜蔞加減治療小兒肺炎咳漱，臨床療效肯定。麻黃既能宣肺平喘，又能發(fā)散表寒，杏仁為理氣化痰之品，甘草止咳化痰，石膏可清理肺熱，故治療“喘嗽”時將宣發(fā)（麻黃）肅降（杏仁）等諸藥配伍應用，可止咳平喘，清肺化痰?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，麻杏石甘湯對機體有抗變態(tài)反應作用、抗病毒抑菌作用及對細胞因子的影響，具有糾正Th1/Th2失衡的作用[11]。金曉穎[12]報道方用清金化痰湯加減治療毛細支氣管炎63例，總有效率100%。藥用黃芩、浙貝母、百部、苦杏仁各8 g，麻黃、地龍、丹參、葶藶子各6 g，茯苓10 g，生姜2片。每日一劑。加300 mL水，煎30 min，取汁；再加100 mL水，再煎15 min，取汁，兩汁混合，分2次服。對于拒服湯藥的患兒服藥時可加少許蜂蜜矯味，頻頻喂服。

綜上所述，毛細支氣管炎在中醫(yī)學屬于“肺炎喘嗽”、“火熱喘急”范疇。主因風邪夾寒或夾熱犯肺，而至肺氣機失降，痰阻氣道，咳喘痰鳴是其主要臨床表現(xiàn)。本病一般發(fā)熱相對較輕，以痰阻氣道為主要病機。小兒肺熱易清，痰濕難祛，痰濕常為主病纏綿之源，肺絡由痰濕纏裹，宣肺降逆平喘是治療毛細支氣管炎的基本治則?！捌樯抵础?， 痰濕為患時，調(diào)運脾臟是化痰的根本?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣”。杏仁為理氣化痰之品，麻杏石甘湯治療毛細支氣管炎符合中醫(yī)辨證施治。

毛細支氣管炎如治療及時，大多預后良好，治療方面還有很多問題未解決，目前對于毛細支氣管炎仍缺乏特效的治療。兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應用是治療嚴重RSV感染及高危人群RSV感染的較好的治療選擇。中醫(yī)藥治療毛細支氣管炎有顯著療效，中藥在抗病毒治療方面存在獨有的優(yōu)勢，特別是中藥針劑。

毛細支氣管炎與日后反復喘息發(fā)作及哮喘關系密切，病后半年內(nèi)反復咳嗽，有1/2發(fā)生哮喘可能，部分患兒肺功能異常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，嚴重危害兒童健康。盡管毛細支氣管炎的治療目前已有很大的進展，各種治療方案的應用提高了治愈率，預防毛細支氣管炎的發(fā)生及控制病后演變?yōu)橄热允墙窈竺氈夤苎坠ぷ髦械囊粋€重要研究方向。

[參考文獻]

[1]Sigurs N，Bjiarnason R，Sigurbergsson F，et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7[J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1501—1507.

[2]薛辛東. 兒科學[M]. 第2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2010：271—273.

[3]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（下）[J]. 中華兒科雜志，2007，45（2）：89.

[4]李瑩，代繼宏，符州. 孟魯司特鈉對呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎的治療作用[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，26（10）：779—780.

[5]NasrSZ，StrousePJ，Soskolne E，et al. Efficacy of recombinant human deoxyribonuclease I in the hospital management of respiratory syncytial virus bronchiolitis[J]. Chest，2001，120：203—208.

[6]潘家華，陳蘭舉，樓皖玲. 雙哌達莫治療呼吸道合胞病毒肺炎基礎與臨床研究[J]. 醫(yī)學研究通訊，2001，30（10）：21—22.

[7]賀元鋒. 干擾素聯(lián)合鹽酸氨溴索佐治嬰兒毛細支氣管炎60例療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3（3）：276—277.

[8]齊春華，陳慧中，王之梁，等. 基因重組干擾素γ治療RSV所致毛細支氣管臨床療效分析[J]. 中華兒科雜志，2000，38（10）：601—602.

[9]趙振元，劉先玲，劉再亮. 宣肺降逆平喘法治療129例毛細支氣管炎療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3（3）：262—263.

[10]周衛(wèi)華. 李燕寧教授運用麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎咳嗽經(jīng)驗[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3（4）：306—307.

[11]李春富. 加味麻杏石甘湯治療小兒肺炎68例[J]. 中原醫(yī)刊，2006，33（23）：58.

[12]金曉穎. 中西醫(yī)結(jié)合治療嬰幼兒毛細支氣管炎63例療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3（5）：417—418.

（收稿日期：2012—06—08）