柏士平　潘擁軍

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流結(jié)合自體皮片移植治療糖尿病潰瘍的臨床效果。 方法 將2009年4月～2011年1月間收治的糖尿病潰瘍患者25例隨機(jī)分成試驗(yàn)組13例和對照組12例。試驗(yàn)組患者創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理后，行自體皮片移植修復(fù)；對照組常規(guī)換藥后自體皮片移植。 結(jié)果 所有患者移植自體皮片一次成活，糖尿病潰瘍愈合，痊愈出院。試驗(yàn)組換藥次數(shù)、住院時(shí)間及抗生素使用均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用負(fù)壓封閉引流結(jié)合自體皮片移植治療糖尿病潰瘍，能夠減輕醫(yī)療工作量，明顯縮短病程，成功率高，是修復(fù)糖尿病潰瘍的理想方法之一。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流；皮片移植；糖尿??；皮膚潰瘍

[中圖分類號] R587.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0143—02

糖尿病潰瘍是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，既往采取反復(fù)清創(chuàng)換藥，病程長，療效不佳。由于長期病程，創(chuàng)面感染，壞死組織及分泌物存在，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。本院燒傷整形科2009年4月～2011年1月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）結(jié)合自體皮片移植治療糖尿病潰瘍，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年4月～2011年1月間九江市第一人民醫(yī)院燒傷整形科收治糖尿病潰瘍患者25例，男15例，女10例，年齡48～75歲，平均（50.2±10.0）歲。創(chuàng)面形成時(shí)間1個(gè)月～2年，創(chuàng)面面積：5.0 cm×8.5 cm～8.0 cm×15.5 cm。足踝部潰瘍18例，無明顯誘因；上肢潰瘍5例，為燒燙傷引起；軀干部潰瘍2例，為外傷引起。隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組13例，VSD結(jié)合自體皮片移植治療；對照組12例，常規(guī)換藥后自體皮片移植治療?；颊邔χ委熂霸囼?yàn)均知情并簽署知情同意書，治療符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有入選患者均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 材料

材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供。負(fù)壓封閉引流裝置由4部分組成：①聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料，具有0.3～0.5 mm的微孔，耐腐蝕，無毒無免疫活性，有極強(qiáng)的透水性和吸附性，可根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪；②多側(cè)孔引流管，為硬質(zhì)硅膠管，直徑約0.8 cm，包埋在聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料中；③負(fù)壓引流裝置，采用中心負(fù)壓吸引或者自帶負(fù)壓裝置；④生物透性薄膜，具有良好的透氧和透濕性，能防止細(xì)菌入侵，對皮膚無刺激。

1.3 治療方法

1.3.1 全身治療改善微循環(huán)及全身營養(yǎng)狀況。給予糖尿病飲食，控制血糖水平：空腹血糖<9.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。

1.3.2 VSD處理①清創(chuàng)患者進(jìn)手術(shù)室，嚴(yán)格消毒鋪巾，盡可能清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。②置入VSD材料按創(chuàng)面大小及形狀修剪聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料，引入多側(cè)孔引流管，確保材料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸；引流管可以從創(chuàng)面直接引出，也可以從周圍正常組織另戳孔引出，創(chuàng)面周緣與材料邊緣間斷縫合。擦干周圍皮膚，用生物透性薄膜粘貼密封整個(gè)創(chuàng)面或者創(chuàng)腔。③負(fù)壓吸引接通中心負(fù)壓吸引或者自帶負(fù)壓裝置，24 h不間斷負(fù)壓吸引。

1.3.3 自體皮片移植試驗(yàn)組經(jīng)負(fù)壓封閉引流7～10 d后拆除VSD材料，根據(jù)創(chuàng)面壞死組織清除及肉芽生長情況，行刃厚或中厚自體皮片移植。對照組常規(guī)清創(chuàng)換藥，達(dá)到植皮條件后亦行自體皮片移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者移植自體皮片一次成活，糖尿病潰瘍愈合，痊愈出院。治療過程中無出血、感染等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，潰瘍無復(fù)發(fā)。試驗(yàn)組患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流結(jié)合自體皮片移植治療，治療過程中換藥（8.0±2.7）次，抗生素使用（18.5±4.3） d，住院（30.3±8.3） d，均少于對照組，兩組在換藥次數(shù)、住院時(shí)間及抗生素使用等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重影響人類健康的疾病，其并發(fā)癥具有較高的發(fā)生率。糖尿病潰瘍是糖尿病系統(tǒng)病變在體表的局部表現(xiàn)，由于糖尿病血管神經(jīng)病變的存在，局部感覺功能喪失或者減退，輕微的外傷及局部受壓都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染及壞疽，創(chuàng)面經(jīng)久不愈[1]。

VSD技術(shù)自20世紀(jì)90年代中期德國Fleischmann等[2]首創(chuàng)以來，治療各種軟組織缺損和感染創(chuàng)面療效肯定，目前在修復(fù)重建外科方面得到了很好的應(yīng)用[3—5]。該技術(shù)將有多個(gè)側(cè)孔的引流管與聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫相結(jié)合，再用透性粘貼薄膜封閉引流區(qū)使之與外界隔絕，引流管與負(fù)壓源接通后形成一高效的負(fù)壓封閉引流裝置。VSD引流由點(diǎn)到面，產(chǎn)生的持續(xù)高負(fù)壓吸引能夠徹底清除創(chuàng)面及腔隙中的液化壞死組織及分泌物，為創(chuàng)面的Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)造有利條件。負(fù)壓封閉引流的治療機(jī)制[6—8]：①負(fù)壓封閉引流能夠避免局部液化壞死組織和分泌物的滯留與集聚，減少感染機(jī)會和對創(chuàng)面的不良刺激；②增加血管口徑和新生毛細(xì)血管的數(shù)量，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長；③降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連接蛋白含量?；诼詣?chuàng)面愈合的病理過程，國外學(xué)者近年來提出了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備（wound bed prepairation，WBP）”的概念，即根據(jù)創(chuàng)面的顏色特征將其區(qū)分為黑、黃、紅、粉4期，分別對應(yīng)創(chuàng)面愈合過程中組織壞死期、炎癥滲出期、肉芽組織增生期及上皮化期，在創(chuàng)面演進(jìn)過程中，著重去除創(chuàng)面細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，為加快創(chuàng)面愈合或?yàn)檫M(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件[9，10]。在糖尿病潰瘍處于黑黃兩期時(shí)實(shí)行負(fù)壓封閉引流治療，清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，符合“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論。

該試驗(yàn)選擇本院燒傷整形科2009年4月～2011年1月收治的糖尿病潰瘍患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組患者創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理后，行自體皮片移植修復(fù)，對照組常規(guī)換藥后自體皮片移植。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者潰瘍面經(jīng)持續(xù)負(fù)壓封閉引流7～10 d，創(chuàng)面壞死組織及分泌物明顯減少，腫脹消退，新生肉芽組織紅潤有光澤，為自體皮片移植打下了良好的組織學(xué)基礎(chǔ)。然后行自體皮片移植覆蓋創(chuàng)面，患者均得以康復(fù)出院，隨訪3～6個(gè)月，潰瘍無復(fù)發(fā)。與對照組患者相比較，試驗(yàn)組換藥次數(shù)、住院時(shí)間及抗生素使用均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），這也證實(shí)了負(fù)壓封閉引流在糖尿病潰瘍“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”中的積極作用。糖尿病潰瘍治療時(shí)需注意的問題：①改善微循環(huán)及全身營養(yǎng)狀況，控制血糖水平：空腹血糖<9.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L；②根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素，有效防止創(chuàng)面感染的發(fā)生；③實(shí)行VSD治療時(shí)，材料封閉糖尿病潰瘍創(chuàng)面后，要及時(shí)接通負(fù)壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔，同時(shí)要定期觀察創(chuàng)面泡沫材料、引流瓶及其壓力標(biāo)示情況，維護(hù)好負(fù)壓狀態(tài)；④創(chuàng)面處于非功能部位，可采用刃厚植皮覆蓋；如創(chuàng)面處于功能部位或者需經(jīng)受摩擦及受壓的部位，需采用中厚及全厚皮片移植。

綜上所述，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流結(jié)合自體皮片移植治療糖尿病潰瘍，能夠減輕醫(yī)療工作量，明顯縮短病程，成功率高，是治療糖尿病潰瘍的理想方法之一。

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（收稿日期：2012—05—31）