郭松　邵樹宏　尤永峰

隨著現(xiàn)代工業(yè)和民營企業(yè)的發(fā)展，手外傷的患者尤其是手指缺損的患者明顯增多，傳統(tǒng)的手術(shù)方法多為Ⅰ期殘閉，Ⅱ期再造，或即使急診再造，往往只注重功能恢復(fù)而忽視了患者手指的外形和美容效果給患者造成尷尬的心理障礙[1]，影響患者的自信心和社交。部分患者即使功能恢復(fù)良好，但是由于外形欠佳，仍然不滿意。我科自2005年～2012年初，選擇了部分合適的患者進行了急診趾指吻合再造手指（拇指除外），同時行再造手指美容性修整，并進行了美容效果方面的評價，取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組13例，其中男性7例，女性6例；年齡21～46歲，平均年齡33歲；其中示、中指單純未節(jié)缺損的2例，中未節(jié)缺損的11例；致傷原因：機器擠壓傷的9例，車禍傷的1例，皮帶絞傷的3例。所有的斷指病例中均為失去再植條件，無法行再植手術(shù)，同時患者對手指的完整性要求較高，有強烈的再造愿望。合并有其它部位損傷或者其它手指外傷的不在本組之列。

1.2 手術(shù)方法：本組中所有患者均在腰麻+臂叢麻醉下行同側(cè)足第二趾的設(shè)計和切取。術(shù)前依據(jù)患者健側(cè)同名指的長度設(shè)計切取長度并標(biāo)記，麻醉成功后，手術(shù)分兩組進行。第一組供趾切取，沿標(biāo)記線依次切開皮膚皮下各層組織，首先游離靜脈系統(tǒng)，盡可能多的保留供趾的靜脈網(wǎng)；其次游離切取兩側(cè)動脈系統(tǒng)游離足夠長度，同時切取兩側(cè)趾神經(jīng)并標(biāo)記。第二組處理患指殘端，找到兩側(cè)指動脈，指背靜脈、神經(jīng)，伸屈肌腱并標(biāo)記；手部創(chuàng)面處理好后，依據(jù)血管、肌腱、指骨缺損長度，于供趾適當(dāng)處分別斷開血管、神經(jīng)、肌腱及趾骨，游離后交由第二組進行再造吻合。

供趾的未節(jié)趾腹部如有輕度的彎曲、膨大的，同時在顯微鏡下予以修整，去除適量的趾腹兩側(cè)方的皮下脂肪和皮膚；如果頸部狹窄明顯的，則設(shè)計局部梭形皮瓣予以修整，于再造指膨大的嵴處做一縱行梭形皮瓣，具體皮瓣大小根據(jù)膨大及頸部狹窄情況而變化，皮瓣蒂部向掌側(cè)頸部最狹窄處做一縱行切口線，皮瓣旋轉(zhuǎn)約180°。嵌入預(yù)先切開的掌側(cè)頸部切口中，使未節(jié)趾腹的外形更接近于手指的外形，頸部狹窄改善，弧度更流暢。供趾處咬除部分殘趾趾骨，局部修整后予以逐層縫合。

2結(jié)果

2.1 本組中13指均Ⅰ期吻合再造成功。其中8例一次性通血，5例出現(xiàn)吻合后血管痙攣不通血，通過局部應(yīng)用罌粟堿、溫鹽水沖淋等處理后均通血成功，膚色逐漸轉(zhuǎn)紅，充盈良好。6例行縱行皮瓣轉(zhuǎn)移的、7例行趾腹側(cè)方皮膚切除的無一例出現(xiàn)血運障礙。術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素鈣、罌粟堿、抗感染等治療，Ⅰ期均完全成活。

2.2 評價方法：筆者從以下方面進行再造指的美容效果進行評價，包括再造手指的長度、粗細(xì)、未節(jié)指腹的外形、中節(jié)指粗細(xì)、中未節(jié)是否呈屈曲狀、趾甲的外形、是否有萎縮變細(xì)、及感覺的恢復(fù)時間。本組13例患者中，在再造指的長度、粗細(xì)、未節(jié)指腹的外形方面和健側(cè)指的外形基本相似；7例趾腹膨大的行兩側(cè)方皮膚側(cè)方切除的，趾腹外形明顯改善，接近正常指的趾腹弧度，彎曲度明顯改善；6例行縱行皮瓣轉(zhuǎn)移的頸部狹窄明顯的改善，術(shù)前頸部狹窄部分的周徑平均為4.83cm，術(shù)后3周測量的平均周徑為5.12cm，趾腹膨大改善。主要的差別在于趾甲的外形，其中有3例患者的再造指的指甲較健側(cè)指的指甲小而圓。沒有一例呈屈曲狀，沒有明顯的萎縮變細(xì)。痛覺恢復(fù)時間在6～7個月，冷熱覺恢復(fù)時間在6～12月。

3討論

手不僅是勞動的工具，還是人的儀表美的重要組成部分。當(dāng)患者某一手指缺失時，會給人的生活與工作造成不便，尤其不適應(yīng)現(xiàn)在高速發(fā)展的信息時代，而且還影響到人的形象和社交活動。所以，手指缺損的修復(fù)對人的手功能恢復(fù)和外在美就顯得尤其重要，重建和恢復(fù)人手的對稱美和完整美為首選的手術(shù)方案。其中重建的手術(shù)方案中又以選取足第二趾再造為最佳。在過去的經(jīng)驗當(dāng)中，尤其是二十世紀(jì)的八九十年代，過分地強調(diào)功能第一而忽視了外形，只要功能能夠恢復(fù)，至于外形并不是特別重視，所以絕大多數(shù)患者再造手指成功后，功能恢復(fù)并不滿意，原因在于患者因丑陋的外形，而不愿意去用或者不愿意伸出手來。時間久了，功能沒有完全恢復(fù)，外形也不滿意。所以沒有外形，也就失去了功能，無論男女老少，有一個外形美觀的、基本對稱的再造手指，才會無憂無慮的最大限度的去應(yīng)用。臨床上許多學(xué)者也進行了再造指的美容修整和探討。各式各樣的術(shù)式，但各有優(yōu)缺點。

筆者總結(jié)和回訪了我科自2000～2005年再造手指共126例患者，包括拇指的再造，大部分患者對外形不滿意，主要是細(xì)小，未節(jié)彎曲，呈錘狀，患者明顯的自卑心理，認(rèn)為殘疾，其實大部分患者的功能是滿意的，伸、屈、抓、握、捏等基本功能尚可，但是患者仍就不滿意，歸根結(jié)底患者不滿意的是外形?；谝陨系呐R床結(jié)果，筆者復(fù)習(xí)了關(guān)于手和趾的一些理論和相關(guān)的文獻資料，發(fā)現(xiàn)人類的手指和腳趾在外形上還是有很大差別的，手指呈錐形，遠(yuǎn)節(jié)、中節(jié)、近節(jié)的寬度 和周徑依次增加；足趾呈杵狀，遠(yuǎn)端粗大，近、中節(jié)變細(xì)。手指各節(jié)指腹皮下脂肪分布均勻；足趾末節(jié)皮下脂肪飽滿，豐富，中節(jié)皮下組織量少，皮膚薄，足趾的駝背畸形明顯。

但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有的患者都有如此明顯的差別的，其中有一部分患者足趾是偏粗且駝背畸形也不甚明顯，和其示中指的粗細(xì)差別不大。筆者隨機進行了一個臨床調(diào)查，對250例患者的第二趾的周徑和其示中指的周徑進行了測量和比較，發(fā)現(xiàn)其中有114例患者的趾和示中指的中未節(jié)的周徑基本相當(dāng)，誤差在1～2mm左右。這也是筆者行這一類手術(shù)的臨床基礎(chǔ)。

如何使供趾的外形更接近于再造者的手指，使再造指更加接近于健側(cè)同名指的外形，更加逼真，這是筆者再造指美容方面的要求，隨著社會的發(fā)展和人們對美的要求不斷提高，單純的為了恢復(fù)某一手指 （拇指除外）的功能去選擇再造手指而忽視了手的外觀美，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的要求。首先，筆者在選擇病例的時候，并不是對所有的患者凡是有缺損就都去再造，也不是所有的患者的第二趾都可以達(dá)到外形、粗細(xì)、指腹等都接近于手指的外形的，所以要看患者的條件。筆者的經(jīng)驗是，接診患者時首先看其足第二趾的粗細(xì)，如果患者的第二趾明顯的偏細(xì)，且弓背樣畸形明顯，則不主張患者取第二足趾再造，而選擇其它方法；如果粗細(xì)相當(dāng)，則為最佳。其次，對于頸部狹窄、趾腹膨大的，臨床上Ⅰ期進行重塑整形的方法很多，巨積輝等[2]的局部三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部的狹窄，王增濤等[3-4]的第一趾腓側(cè)皮條轉(zhuǎn)移嵌入再造指掌側(cè)或脛側(cè)來改善頸部的狹窄；劉光軍等[5-6]利用第二趾趾腹的菱形皮瓣轉(zhuǎn)移改形法，都很好的解決了趾腹的膨大；而劉亞平等[7]利用第三趾脛側(cè)趾動脈皮瓣改善第二趾頸部狹窄也取得了明顯的臨床效果。筆者在術(shù)中是通過趾腹外側(cè)梭形切除部分多余的皮膚，在顯微鏡下去除趾腹多余的皮下脂肪，及局部梭形皮瓣轉(zhuǎn)移來改善指腹的外形缺陷及頸部的狹窄，參考同名健側(cè)指的未節(jié)指腹的外形給予修整。效果滿意，手術(shù)簡單，可以一次完成效果確切，成功率高，減少患者的二次手術(shù)痛苦和經(jīng)濟上的壓力。

滕國棟等[8]對再造指術(shù)后畸形的，設(shè)計帶筋膜蒂的趾腹側(cè)方皮瓣嵌入第二趾狹窄部，消除趾腹膨大和頸部狹窄畸形。這種方法從設(shè)計上能很好解決末節(jié)粗大，近節(jié)狹細(xì)的矛盾。但是，手術(shù)操作比較復(fù)雜，為保證皮瓣血供，蒂部筋膜要帶足夠的血管數(shù)量，對指動脈的損傷有時難以避免，并且存在指神經(jīng)損傷的可能。但是再造術(shù)后，為了達(dá)到改善手指的外觀，達(dá)到美觀的要求，也不失為一種很好的修整方法。本組13例患者其中有11例患者中節(jié)以遠(yuǎn)缺損的，外形總體沒有明顯的膨隆，可能還是與所選擇再造的趾粗細(xì)有關(guān)，如果遠(yuǎn)端較細(xì)小，可能膨隆明顯。

對于拇指的再造，Ⅰ期進行美容性修整，筆者正在進行一些病例積累，主要通過轉(zhuǎn)移第一趾或者第三趾的皮瓣來修復(fù)頸部狹窄的畸形，期望在以后的臨床工作中，對于所有的缺損需行再造的患者，Ⅰ期都可以進行修整，并且都能有一個外形逼真、功能完美的再造指。

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[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-26

編輯/張惠娟