張英博　趙軍

亞洲人群的眼瞼特點為：較厚的皮膚及肌肉組織、富余脂肪組織、缺乏重瞼、內(nèi)眥贅皮。其中內(nèi)眥贅皮在亞洲人群中占有率為50%左右，單瞼人群占有率在70%以上[1]。內(nèi)眥贅皮又稱“蒙古皺襞”，是位于內(nèi)眥角前方一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚蹼狀皺襞，其特征為正常內(nèi)眥角被贅皮掩蓋，使瞼裂變短，兩內(nèi)眥間距顯寬。嚴(yán)重的贅皮會遮擋部分視線，有時造成假性內(nèi)斜視。如果患者是重瞼，也會因為贅皮遮蓋而成為“半雙”，有礙重瞼外形的美觀。近年來內(nèi)眥贅皮整形術(shù)已逐步被多數(shù)患者所接受，并與重瞼術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使重瞼術(shù)后效果更為美觀自然。臨床上用于矯正內(nèi)眥贅皮的方法較多，并且不斷有新的術(shù)式產(chǎn)生，而臨床醫(yī)生在多數(shù)情況下都是根據(jù)個人經(jīng)驗為患者選擇術(shù)式，缺少系統(tǒng)的參照標(biāo)準(zhǔn)，因此對目前應(yīng)用較多的內(nèi)眥贅皮整形術(shù)進(jìn)行總結(jié)和討論，對臨床醫(yī)生的術(shù)式選擇是具有指導(dǎo)意義的。本文就內(nèi)眥贅皮的分類、成因及矯正術(shù)的最新進(jìn)展綜述如下。

1內(nèi)眥贅皮的分類

1.1按形成原因分類

1.1.1先天性：不同人種的內(nèi)眥贅皮褶均在妊娠期的第3～6個月形成。對于西方人而言，內(nèi)眥贅皮只是偶爾在一些鼻柱較低平的嬰兒中可見，然而隨著年齡的增長鼻柱的高度也有所增加，這部分患兒的內(nèi)眥贅皮多數(shù)都會在青春期過后逐漸消失。而對于亞洲人而言，即使在成年人中內(nèi)眥贅皮依然是很常見的，其發(fā)病率約在40%～90%[2]。

1.1.2 后天性：后天性的多由外傷所致，多為單側(cè)，形態(tài)因人而異，常累及鄰近組織損傷。

1.2按解剖原因分類[3]：①瞼型：贅皮起自上瞼皮膚；②瞼板型：贅皮起自上瞼皺裴；③眉弓型：贅皮由眉頭伸延至下眼瞼；④下瞼型：即“反向型內(nèi)眥贅皮”，主要由下瞼皮膚隨內(nèi)眥部下瞼眼輪匝肌走行而向上伸展而成。其中瞼板型內(nèi)眥贅皮最為常見，其次為瞼型、眉弓型，反向型內(nèi)眥贅皮發(fā)生率最低[4]。

1.3按嚴(yán)重程度分類： 根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的程度，可分為3度：輕度：覆蓋淚阜少于1/2；中度：覆蓋淚阜等于1/2；重度：覆蓋淚阜多于1/2。

1.4瞼裂狹小、倒轉(zhuǎn)型內(nèi)眥贅皮和上瞼下垂綜合征（blepharophimosis epicanthus inversus and ptosis， BPES， MIM： 110100） [5] ：此病為常染色體顯性遺傳性疾病所致，即基因性疾病。本人認(rèn)為應(yīng)單獨歸結(jié)為一種內(nèi)眥贅皮的特殊情況。手術(shù)治療小瞼裂綜合征包括內(nèi)眥成形術(shù)、外眥成形術(shù)、上瞼下垂矯正術(shù)。上、下瞼組織發(fā)育不全，瞼裂狹小，美容效果并不很滿意。

2內(nèi)眥贅皮的解剖成因

Blair早于1932年提出對內(nèi)眥贅皮的治療，需要局部皮膚組織的重新排列。人們曾一度認(rèn)為，鼻根部較低和內(nèi)眥部垂直方向的皮膚較水平方向松弛的皮膚而言相對短缺，為內(nèi)眥贅皮的主要病因。因此，很多皮瓣轉(zhuǎn)移法通過減輕垂直向的張力以取得矯治效果。隨著對內(nèi)眥贅皮解剖學(xué)成因的深入研究，更多學(xué)者認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成主要與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產(chǎn)生異常的張力有關(guān)[6]，并提出結(jié)論：贅皮的形成主要是上、下瞼眼輪匝肌纖維于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)及眼輪匝肌的過度肥大所致，鼻根部低平和內(nèi)眥部垂直方向的皮膚相對不足也為重要誘因。Yulan 等[7]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)有內(nèi)眥贅皮組均存在斜行穿過內(nèi)眥皮褶的眼輪匝肌纖維，而無內(nèi)眥贅皮組的眼輪匝肌纖維分別起始于內(nèi)眥韌帶淺頭的上下緣。此外，Yoonho等[8]提出東方人鼻柱較低，致使鼻根部的厚皮在內(nèi)眥處與眼瞼部的薄皮相銜接，皮膚厚度的差異也是形成贅褶的影響因素之一。

3手術(shù)治療

內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)方法較多，應(yīng)根據(jù)患者內(nèi)眥贅皮的診斷以及局部解剖成因采取不同的手術(shù)方式[9]?，F(xiàn)將最常用的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)介紹如下。

3.1單“Z”成行術(shù)：即Stallard法，此法適用于輕度的先天性內(nèi)眥贅皮和條索狀瘢痕性內(nèi)眥贅皮。方法以贅皮為縱軸，設(shè)計“Z”形瓣，切開兩對偶三角瓣。按標(biāo)志線切開皮膚，剝離切口周圍的皮下組織，內(nèi)眥部眼輪匝肌松解后將兩個三角形瓣互換位置縫合。若同時行重瞼術(shù)，沿三角瓣做重瞼切開線形成的重瞼是開角形平行型重瞼。術(shù)后內(nèi)眥部有較短的橫形及縱形切口痕跡，多數(shù)患者的瘢痕會在數(shù)月后逐漸消退。Park等[10]曾多次對“Z”成形術(shù)進(jìn)行改良，降低了術(shù)后內(nèi)眥區(qū)域的皮膚張力也減少了瘢痕形成，在與重瞼術(shù)同時應(yīng)用時，術(shù)后效果更為自然。Park法對除反向型內(nèi)眥贅皮以外的各型均有確切的矯正效果，臨床應(yīng)用較多，但仍有少數(shù)患者會產(chǎn)生肥厚性瘢痕。張海明等[6]國內(nèi)學(xué)者的新型“Z”成形（反Stallard法）與重瞼成形切口連接的手術(shù)方法，從內(nèi)眥贅皮的解剖成因入手，通過矯正錯位的內(nèi)眥韌帶淺頭和舒緩內(nèi)眥部位垂直方向的皮膚張力而達(dá)到開大眼角、擴(kuò)大眼裂、去除內(nèi)眥贅皮的目地，其術(shù)后的眼部效果較為歐式化。隨后的一些學(xué)者從術(shù)后患者心理問卷的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，歐式化的內(nèi)眥區(qū)域會暴露淚阜較大，這種內(nèi)眥外觀不易被一些東方人的審美習(xí)慣所接受，進(jìn)而Yufeng等[11]提出了更為個性化設(shè)計的改良“Z”成形術(shù)，避免了淚阜的完全暴露，減少了術(shù)后瘢痕的形成。

3.2雙“Z”成行術(shù)：單純通過表面皮瓣的轉(zhuǎn)位來矯正內(nèi)眥贅皮，其效果不穩(wěn)定且不持久。XiaoJie等[12]的雙“Z”成行術(shù)則在三維結(jié)構(gòu)上（包括：在結(jié)膜面、結(jié)膜皮膚交接面、皮膚面）對內(nèi)眥贅皮進(jìn)行矯正，不僅去除了部分眼輪匝肌，也徹底解決了內(nèi)眥區(qū)域垂直方向皮膚短缺的問題。此外，兩個小“Z”形皮瓣均位于內(nèi)眥贅皮褶內(nèi)，這一設(shè)計避免了鼻根部留有明顯的切口痕跡，使術(shù)后瘢痕位置更易于接受。

3.3 Y-V成形術(shù)：將贅皮向鼻側(cè)牽拉皮膚直至完全暴露內(nèi)眥贅皮下的內(nèi)眼角，定出新內(nèi)眥點，在內(nèi)眥部做“Y”形皮膚、肌肉切口，分離后“V”形縫合。此法適用于較輕的眼裂狹小，對于內(nèi)眥部圓鈍者較為合適，其優(yōu)點是設(shè)計簡單便于操作，且術(shù)后瘢痕不明顯，但適用范圍窄，易復(fù)發(fā)[13]。由于“Y-V”成形術(shù)中常常會形成“貓兒”，于是在修整過程中不可避免地會去除過多的皮膚，這會導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)眥部位的皮膚張力增加，進(jìn)而增大了術(shù)后瘢痕形成的可能性。為了更好地解決此類問題，LiQiang等[14]近期提出了反向“V-Y”成形術(shù)，并在60多位內(nèi)眥贅皮患者身上均得到滿意的效果。

3.4 Mustarde 法：亦稱“五瓣法”，此法是結(jié)合“Y-V”成形與“Z”成形術(shù)兩種原則形成的。沿設(shè)計線切開皮膚后，分離皮下組織形成四個皮瓣，充分暴露內(nèi)眥韌帶，行內(nèi)眥韌帶縮短或折疊術(shù)，皮瓣交互縫合。該法適用于嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮或兩眥間距過寬及小瞼裂者，因為它不僅可以矯治內(nèi)眥贅皮，還可矯治內(nèi)眥間寬度。Mustarde法不易復(fù)發(fā)，但設(shè)計復(fù)雜、分離范圍廣、局部組織損傷大，且瘢痕發(fā)生的風(fēng)險較高，這些都限制了其廣泛應(yīng)用于臨床。

3.5 V-W成形矯正內(nèi)眥贅皮：亦稱內(nèi)田法，由Uchida首先提出，只是進(jìn)行了簡單的V-W皮瓣成形轉(zhuǎn)移，沒有縮短內(nèi)眥韌帶也沒有對錯構(gòu)的眼輪匝肌進(jìn)行處理，術(shù)后內(nèi)眥角形成欠缺，并且影響眶鼻角的原有形態(tài)。近期Yoshiaki Sakamoto等[15]對V-W成形術(shù)加以改進(jìn)，其操作簡便，尤其是對“Z”成行術(shù)難以解決的先天性或外傷性內(nèi)眥距過寬患者，效果十分確切。

3.6皮膚重置法矯正內(nèi)眥贅皮：隨著患者對術(shù)后切口痕跡隱蔽性的要求越來越高，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)不斷有新方法的出現(xiàn)，切口位置的選擇也成為醫(yī)者關(guān)注的焦點。Yeon Woong等[16]將切口選在內(nèi)眥部及下瞼睫狀緣處，充分剝離皮膚與眼輪匝肌之間致密的結(jié)締組織，在去除部分錯構(gòu)的眼輪匝肌后，重置分離的皮膚并進(jìn)行適當(dāng)修整和重新固定。該方法操作簡單，術(shù)后切口痕跡隱藏在瞼緣處不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瘢痕增生也不明顯，但部分患者會出現(xiàn)下瞼睫毛的脫失。

4討論

雖然內(nèi)眥贅皮整形術(shù)在臨床上已經(jīng)十分普及且術(shù)式很多，但綜合看來存在以下問題：①手術(shù)切口設(shè)計多在皮膚表面，術(shù)后會留有明顯的切口痕跡，特別是對那些瘢痕體質(zhì)的患者；②皮瓣設(shè)計復(fù)雜，手術(shù)操作困難，尤其對五瓣法、雙 “Z”成形術(shù)等較為復(fù)雜的皮瓣設(shè)計，術(shù)者難以掌握和準(zhǔn)確操作；③每一種術(shù)式都存在一定的限度和適應(yīng)證，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。目前內(nèi)眥贅皮解剖成因的認(rèn)識已比較統(tǒng)一，因此內(nèi)眥贅皮的診斷應(yīng)結(jié)合解剖成因明確分型，術(shù)者可以依據(jù)所診斷的類型和患者個人情況綜合分析，以便選擇適宜的手術(shù)方式?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用的內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)，多數(shù)主張去除部分或全部錯構(gòu)及走行方向異常的瞼部眼輪匝肌及內(nèi)眥韌帶等，而不僅僅是剪除“多余”皮膚或?qū)ⅰ岸嘤唷逼つw重新分布組合，因為越來越多的醫(yī)者已經(jīng)認(rèn)識到，內(nèi)眥部位皮膚張力的增加是瘢痕形成的重要影響因素，而單純地去除贅皮只會加大張力，只有解除皮下組織對內(nèi)眥部皮膚的異常牽拉才能從根本上矯治內(nèi)眥贅皮?？傊?，每種內(nèi)眥贅皮整形術(shù)均各有利弊，選擇任何一種術(shù)式必須先以既糾正內(nèi)眥贅皮又減少術(shù)后瘢痕為原則。不存在哪種內(nèi)眥贅皮整形術(shù)是最完美且放之四海皆準(zhǔn)的，只有選擇一種適合患者病情并且術(shù)者能夠熟練駕馭的術(shù)式才是最好的。

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[收稿日期]2012-05-28[修回日期]2012-08-08

編輯/李陽利