張思婭

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是嬰幼兒最常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于頭面頸部，其病理生理學(xué)機制尚不清楚，Mulliken等認(rèn)為其自然病程可分為：增生期，穩(wěn)定期及消退期，一般在出生后前幾周開始生長，經(jīng)過3～6個月增生期后進(jìn)入穩(wěn)定期，之后再緩慢消退，穩(wěn)定期和消退期一共約為3～7年。3/4的嬰幼兒血管瘤呈分葉狀，孤立存在，與血管畸形無關(guān)，一部分呈節(jié)段性散在分布的血管瘤可能與發(fā)育異常有關(guān)（比如PHACES，PELVIS/SACRAL綜合征等）。嬰幼兒血管瘤的生長具有自限性，若在其發(fā)展過程中，出現(xiàn)威脅到生命或者影響生理功能，局部出現(xiàn)并發(fā)癥，或者遠(yuǎn)期進(jìn)展對外觀造成不可逆的影響時，必需治療，其發(fā)生的概率約為10%～15%。嬰幼兒血管瘤治療尚無最佳方案，在秉承減輕患者痛苦，改善局部功能，減少瘢痕形成，保持外觀輪廓結(jié)構(gòu)完整，同時避免嚴(yán)重并發(fā)癥的宗旨之下，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方案?，F(xiàn)將近期嬰幼兒血管瘤常用治療方案總結(jié)如下。

1全身治療或口服藥物治療

自2008年，法國Bordeaux兒童醫(yī)院醫(yī)生Leaute-Labrieze等[1]發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾（心得安）對于嬰幼兒血管瘤治療有一定療效后，臨床及基礎(chǔ)研究廣泛展開，并進(jìn)一步證明普萘洛爾對于嬰幼兒血管瘤的可靠療效，并使之逐漸成為嬰幼兒血管瘤治療的一線用藥[2]，多位學(xué)者研究證明，口服普萘洛爾不僅可以使增生期嬰幼兒血管瘤停止增生，且可以使血管瘤提前進(jìn)入消退期[3]。同時，皮質(zhì)醇激素，干擾素及長春新堿作為傳統(tǒng)一線、二線藥物治療嬰幼兒血管瘤仍在廣泛使用。普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的具體機制尚不明確，有學(xué)者推測可能是通過血管收縮，抑制血管生成，細(xì)胞凋亡這幾個機制獨立或者聯(lián)合作用的結(jié)果，主要適用于增生期嬰幼兒血管瘤[4]。國外學(xué)者多采用1.5～3.0mg/kg/天進(jìn)行治療，而華裔人群對β受體阻滯劑敏感性較高[5]，所以國內(nèi)學(xué)者多采用1.0～1.5mg/kg/天進(jìn)行治療，治療持續(xù)3～5個月，直至病變停止生長、退縮或服藥滿5個月[6]。也有學(xué)者認(rèn)為最長服藥時間可達(dá)9個月[7]。服藥后每2周復(fù)查患者血壓，心電圖，血糖，血常規(guī)等指標(biāo)以明確藥物有無產(chǎn)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)停止治療并及時處理[8-10]。Holmes等學(xué)者提出若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該終止治療，并得到廣泛認(rèn)可：①心動過緩或者心率降至同齡幼兒清醒狀態(tài)下心率值70%以下；②低血壓癥狀或者血壓下降值超過同齡幼兒清醒狀態(tài)下血壓值25%以上；③低血糖癥狀；④喘息或者呼吸困難[3]。潰瘍作為血管瘤最常見的并發(fā)癥之一，常常嚴(yán)重影響患者外形遠(yuǎn)期恢復(fù)，而該類患者是否應(yīng)該早期服用普萘洛爾目前尚存在爭論，Denise等學(xué)者認(rèn)為早期服用可以縮短潰瘍愈合時間，而Bernabeu-Wittel等[11-13]認(rèn)為口服普萘洛爾在改善癥狀及減少治療后瘢痕形成方面效果不佳。治療嬰幼兒會厭下血管瘤普萘洛爾也有一定效果，若出現(xiàn)反彈現(xiàn)象導(dǎo)致瘤體快速增大或瘤體出血時，需緊急切開氣管保證氣管通暢，同時盡快手術(shù)完整切除血管瘤[14-15]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道較少，治療效果較好，大多未做特殊處理而自行消失，因此口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤是相對安全的。

2局部治療

局部治療嬰幼兒血管瘤全身毒副反應(yīng)小，是理論上最理想的方法，主要包括藥物治療，小針高頻電凝，手術(shù)切除，激光治療等。

2.1局部藥物治療：包括類固醇激素、抗腫瘤抗生素等藥物局部注射以及普萘洛爾乳膏局部使用等。

2.1.1平陽霉素：平陽霉素能影響細(xì)胞分裂過程，同時對血管內(nèi)皮細(xì)胞有特殊的硬化作用，瘤體注射平陽霉素之后，相應(yīng)范圍內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、脫落，使得血管內(nèi)膜斷裂，經(jīng)過局部組織修復(fù)后，血管壁逐漸增厚，管腔逐漸變小最終閉合。常用方案為平陽霉素8mg，與4ml生理鹽水及4ml的2%鹽酸利多卡因混合，混合液中平陽霉素濃度達(dá)1mg/ml，體積大小不同對應(yīng)注射量不同，每點注射最大量為2mg，每次注射總量不超過40mg，兩次治療間隔2周，3次為1個療程，2個療程間隔1個月。與其他硬化劑相比，平陽霉素治療過程中患者不適感較小，同時治療后局部腫脹不明顯。平陽霉素藥物毒性相對較低，大劑量平陽霉素可導(dǎo)致肺纖維化，目前臨床及基礎(chǔ)研究表明，平陽霉素不超過40mg治療嬰幼兒血管瘤時，患者不會出現(xiàn)肺纖維化，同時也不會出現(xiàn)全身嚴(yán)重毒副反應(yīng)[16]。

2.1.2曲安奈德：曲安奈德具有很強的抗炎作用和一定的抗血管新生作用。能有效抑制纖維細(xì)胞增生和新生血管組織生長，也可以使毛細(xì)血管前括約肌收縮，同時能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞對血液中活性胺的敏感性，從而抑制血管增生，促使瘤體消失。治療增生期嬰幼兒血管瘤效果明顯，每次注射量不宜超過lOmg。血管瘤瘤體內(nèi)注射類固醇激素治療后存在復(fù)發(fā)可能，同時在治療過程中大量激素可能影響患兒內(nèi)分泌及生長發(fā)育[17-19]，因此在使用該治療方案時應(yīng)注意控制藥量，同時定期檢測患兒內(nèi)分泌指標(biāo)。

2.1.3微型解剖針結(jié)合高頻單極電凝：高頻單極電凝治療血管瘤的原理是利用高頻電流對人體局部組織產(chǎn)生的集中熱效應(yīng)，即在大電流密度下，瞬時產(chǎn)生巨大能量，使電凝頭下的組織快速脫水，同時將局部的小血管凝固，達(dá)到治療目的。因此，對于增生期嬰幼兒血管瘤有較好效果。微型解剖針在整形美容外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，Kerner等認(rèn)為在面部整形美容手術(shù)中，使用微型解剖針相比傳統(tǒng)手術(shù)刀而言，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后瘢痕形成不明顯，傷口感染較少，患者易于承受，美容效果更理想[20-21]。這也為微型解剖針在血管瘤治療中的應(yīng)用達(dá)到微創(chuàng)目的提供了證據(jù)。馬珂、陳石海等[22-23]觀察不同功率下，小針高頻電凝治療后雞冠的病理學(xué)變化，得出使用6W的小針高頻電凝能有效減少雞冠毛細(xì)血管數(shù)量，并且不損壞雞冠外形，而在治療嬰幼兒血管瘤患兒時，他們則認(rèn)為高頻電凝功率選用8～10W為宜。根據(jù)其體積及深度選擇不同治療方案，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，從血管瘤瘤體外緣向中央?yún)^(qū)逐步治療，微型解剖針應(yīng)刺入瘤體內(nèi)，連接高頻單極電凝，功率多選用8～10W，每點電凝時間約為1～2s，針距約為1～3mm，術(shù)中以見針眼周圍變色，紅斑消退為宜，兩次治療時間間隔約為1個月，術(shù)前評估避免術(shù)中損傷重要神經(jīng)、血管和骨質(zhì)，術(shù)后創(chuàng)面保持干燥清潔，避免日曬，局部色素沉著一般在3～6個月逐漸消退。

2.1.4手術(shù)治療：手術(shù)切除血管瘤組織是一種最徹底的治療方案，但手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后瘢痕形成影響外觀，使得其不能作為首選方案。增生期嬰幼兒血管瘤如需手術(shù)治療必須保證完整切除以避免復(fù)發(fā)，而穩(wěn)定期及消退期嬰幼兒血管瘤手術(shù)切除時主要考慮局部美觀及功能完整。血管瘤如果出現(xiàn)并發(fā)癥則需要及時手術(shù)切除，包括血管瘤破潰出血或者形成潰瘍，局部功能損壞，氣道梗阻，先天性心臟衰竭等。血管瘤若在患兒1歲內(nèi)切除有復(fù)發(fā)可能，而患兒3歲后會有自我形象定位，因此，手術(shù)治療時機一般在1～3歲。手術(shù)切口設(shè)計應(yīng)盡量沿皮紋走行，由于早期血管瘤生長會替代周圍組織，并且不斷擠壓周圍組織從而在瘤體周圍形成囊性包膜，除了部分瘤體包膜間有血管穿行外，手術(shù)時沿包膜完整切除血管瘤，可避免出血，缺損組織可用局部皮瓣修復(fù)，若創(chuàng)面較大且未在暴露部位，可考慮游離皮片修復(fù)[24]。盡管非手術(shù)治療不斷進(jìn)展，但手術(shù)治療血管瘤能盡快及時完整去除病灶的特點尚未被替代，尤其是在非手術(shù)方案治療無效或者血管瘤位置可能威脅生命時[25]。

3 小結(jié)

治療嬰幼兒血管瘤的常用方法很多，但各有不盡人意之處，因此，有必要尋求一種更為理想的治療方法。倘若有一種局部治療方法，能選擇性對血管瘤治療有效而不損傷周圍組織及全身情況，并且易于操作，價格低廉，無疑是一種新型、理想的嬰幼兒血管瘤治療方案，微型解剖針結(jié)合高頻單極電凝等局部治療方案的進(jìn)一步研究為完善嬰幼兒血管瘤治療奠定了基礎(chǔ)。

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-08-11

編輯/李陽利