劉越

上面部皺紋加重的原因?yàn)槊娌考∪獾倪^度運(yùn)動(dòng)，皮膚彈性的減弱和皮下組織的缺損[1]，而額紋、眉間紋、魚尾紋的逐步加深尤其使人的面容顯現(xiàn)衰老。使用A型肉毒毒素（Botulinum Toxin Type A，BoNT-A）減輕面部皺紋已經(jīng)被證實(shí)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，A型肉毒毒素也成為世界上使用最頻繁的延緩上面部皺紋的產(chǎn)品[2]，本文就A型肉毒毒素延緩上面部皺紋的應(yīng)用綜述如下。

1A型肉毒毒素簡(jiǎn)介

1897年，肉毒毒素第一次由比利時(shí)微生物學(xué)家Emile van Ermengem自肉毒桿菌提取并命名[3]。二戰(zhàn)后美國眼科醫(yī)生Scott成功將BoNT-A 用于治療眼瞼痙攣和斜視[4]。1990年，皮膚科醫(yī)生Jean Carruthers和眼科醫(yī)生Alastair Carruthers在治療眼瞼痙攣時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)BoNT-A可使動(dòng)力性皺紋消失，隨后第一次發(fā)表將BoNT-A用于美容的文章，我國也有學(xué)者作了深度的研究[5-6]，A型肉毒毒素漸漸為大家熟知并大范圍應(yīng)用于面部美容。A型肉毒毒素藥理作用為阻斷神經(jīng)末梢鈣通道釋放乙酰膽堿，短暫麻痹骨骼肌，達(dá)到延緩皺紋深化的作用[7]。目前，世界上較為著名的A型肉毒毒素品牌為保妥適（Botox），每瓶保妥適包含100U A型肉毒毒素，0.5mg人類清蛋白，0.9mg氯化鈉。建議用2.5ml0.9%氯化鈉鹽水將保妥適稀釋至4U/0.1ml，使用此濃度注射面部皺紋時(shí)能達(dá)到最大的精確度和最小的擴(kuò)散度[8]。降低有效注射濃度可使注射點(diǎn)增多，擴(kuò)散至周圍肌肉的幾率增大，最嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致眼瞼下垂等偶發(fā)并發(fā)癥[9]。BoNT-A在注射后2～3天開始起效，2周后達(dá)到最大效果，依個(gè)人體質(zhì)不同BoNT-A在面部皺紋的治療中可發(fā)揮6～8個(gè)月的作用[10]。

2皺紋分區(qū)

上面部皺紋主要包括眉間紋、額紋和魚尾紋。大部分患者來治療時(shí)選擇多區(qū)復(fù)合注射治療，調(diào)查顯示30.7%的患者注射眉間紋，額紋和魚尾紋，17.6%注射眉間紋和額紋，15.6%注射眉間紋和魚尾紋[11]。

2.1眉間紋（glabella lines）：眉間紋是目前最常見的治療區(qū)域。BoNT-A可安全有效地用于治療中度至重度眉間紋，此觀點(diǎn)已經(jīng)被數(shù)個(gè)大范圍、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、多中心性的研究證實(shí)[12]。眉間紋主要由三塊肌肉形成，包括皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌。皺眉?。╟orrugator supercilii）位于眼輪匝肌眶部和額肌的深面，兩側(cè)眉弓之間，起自額骨鼻部，肌纖維斜向外上，終于眉部皮膚。該肌收縮時(shí)牽眉向下，使鼻根部皮膚產(chǎn)生縱溝，出現(xiàn)皺眉的表情。降眉?。╬rocerus）是額肌的延續(xù)部分，起自鼻根部，向上終于眉間部皮膚。該肌收縮時(shí)牽引眉間部皮膚向下，使鼻根部皮膚產(chǎn)生橫紋[13]。治療眉間紋時(shí)推薦5點(diǎn)注射：其中1點(diǎn)注射在降眉肌，2點(diǎn)各注射在皺眉肌[14]。降眉肌應(yīng)注射在肌腹部（即內(nèi)側(cè)眉毛和內(nèi)眥角組成的X形的中點(diǎn)），以治療鼻根部的水平皺紋， 如果患者降眉肌較長(zhǎng)，可以選擇注射兩個(gè)點(diǎn)。如果額肌沒進(jìn)行同期治療，眼眉會(huì)由于額肌的反向提肌作用導(dǎo)致輕微向上抬起。所有的注射點(diǎn)與上眼眶距離為1.0cm，當(dāng)眉間注射點(diǎn)小于1.0cm時(shí)有可能導(dǎo)致局部眉下垂，此副作用為暫時(shí)性且無需治療[15]。將BoNT-A稀釋為4U/0.1ml，針頭垂直刺入肌肉深部緩慢注射5點(diǎn)，總劑量為5×4U/0.1ml[16]。2周左右眉間紋即可明顯減輕。2.2額紋（Horizontal forehead lines）：額肌居于額部皮下，寬闊菲薄，該肌起自帽狀腱膜，肌纖維向前下方，止于眉部皮膚并和眼輪匝肌相互交錯(cuò)。其深面的筋膜止于眶上緣的上部。該肌內(nèi)側(cè)的肌纖維下部與對(duì)側(cè)相連，上部稍微分開。此肌兩側(cè)共同作用時(shí)，向前牽拉帽狀腱膜，使額部皮膚產(chǎn)生橫紋（如仰視或驚訝時(shí)），并上提眉部使眼睜開[13]。通?；颊咧委燁~部都可獲得良好的效果，因?yàn)榇藚^(qū)域明顯的皺紋可使患者表情呈面具狀。為了取得更好的治療效果，額部應(yīng)與眉間部共同治療，避免眉間部肌肉過度使用引起的雙眉內(nèi)側(cè)下降明顯[17]。讓患者揚(yáng)眉，確定前額治療范圍為部分治療還是全部治療。在不低于額部（雙側(cè)眉毛與發(fā)際線之間）1/2的額紋突起處選擇三排，5～10個(gè)注射點(diǎn)，以V字形錯(cuò)落分開。每點(diǎn)注射4U/0.1ml，注射7×4U/0.1ml的效果可同較高劑量（48U）媲美。注射較低劑量（16U）的作用效果同樣明顯，但是易引起皺紋的復(fù)發(fā)反應(yīng)[18]。所有的注射點(diǎn)距離眼眶為1～2cm，避免患者術(shù)后出現(xiàn)眉下垂等不良反應(yīng)[19]。

2.3魚尾紋（lateral orbital rhytids ，crow's feet）：眼輪匝肌（orbicularis oculi）圍繞瞼裂周圍的皮下，為橢圓形扁肌，深面緊貼于眶周骨膜和瞼筋膜的淺面。該肌分眶部、瞼部和淚囊部。眶部與魚尾紋產(chǎn)生相關(guān)，眶部眼輪匝肌位于最外周部分，在眼眶的前面。肌纖維起自瞼內(nèi)側(cè)韌帶及周圍的骨性部，肌束呈弧形，弓向外側(cè)。在外眥處，上下部肌纖維相互交錯(cuò)止于皮膚，部分肌纖維移行于鄰近諸?。ㄈ纾侯~肌和上唇方?。?。通過眼輪匝肌的作用使眶部周圍皮膚產(chǎn)生皺紋（魚尾紋），使眉下降，上提頰部皮膚，使瞼用力閉合[13]。魚尾紋開始顯現(xiàn)的年齡為20～25歲，此時(shí)為動(dòng)力性皺紋，然后發(fā)展為靜態(tài)性皺紋并一直保持存在。年輕患者（<50歲）在注射4周后的治療效果較年老患者（>50歲）明顯，原因?yàn)槠つw彈性隨年齡變化[20]，老年患者的松弛皮膚導(dǎo)致BoNT-A作用效果不明顯。注射前讓患者微笑，在眼輪匝肌眶部外側(cè)1cm從上至下取3點(diǎn)，中點(diǎn)取外眥角外1cm平行處，上點(diǎn)靠近眉尾外側(cè)，下點(diǎn)為中點(diǎn)以下1～2cm，避免直接注射到眼眶或顴肌[21]。每點(diǎn)注射4U/0.1ml，6個(gè)月內(nèi)均可取得良好的效果。為了避免意外發(fā)生，注射針頭應(yīng)與皮膚平行，始終朝向眼眶外側(cè)，注射在表淺真皮層，不要注射在骨膜表面。此區(qū)域主要并發(fā)癥為挫傷、復(fù)試、瞼外翻、眼瞼下垂，注射到顴肌會(huì)引起兩側(cè)微笑不對(duì)稱[22]。

3 小結(jié)

使用A型肉毒毒素延緩上面部皺紋是一種可靠、有效的治療方法，其使用便捷，作用持久，并發(fā)癥如眼瞼下垂等發(fā)生幾率極低。盡管如此，懂得BoNT-A的藥理作用，熟悉面部的解剖機(jī)構(gòu)及熟練的掌握注射方法才能正確使用BoNT-A，獲得最佳的治療效果[23]。

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[收稿日期]2012-06-01 [修回日期]2012-08-10

編輯/李陽利