陳平等

[摘要]目的：探討超脈沖CO2點陣激光在矯治上下眼瞼松弛的應用效果。方法：選擇上下眼瞼松弛合并眼周皺紋需要行上下眼袋整形術并要求同時改善眼周皺紋者31例。應用超脈沖CO2點陣激光刀代替手術刀切除眼瞼松弛的皮膚及軟組織，應用CO2激光的點陣模式去除眼周皺紋。結(jié)果：應用超脈沖CO2點陣激光行上下眼瞼切割去皺能替代傳統(tǒng)的手術方式，同時眼瞼皺紋得到明顯改善，手術恢復時間也明顯縮短。結(jié)論：超脈沖CO2點陣激光在矯治上下眼瞼松弛的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術方式。

關鍵詞：超脈沖CO2激光；點陣激光； 眼瞼松弛

[中圖分類號]R622R730.57 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1721-03

眼瞼皮膚松弛通過手術去皺的方法加以矯治已得到廣泛的認可。然而手術通常只能切除已松弛下垂的皮膚，卻不能同時使眼瞼皮膚的紋理改善。筆者利用超脈沖CO2點陣激光技術，選擇激光連續(xù)波發(fā)射和排列掃描的“點陣”模式，在行眼瞼切割去皺同時行激光嫩膚術使皮膚紋理得以同時改善，從而可達到眼部年輕化的目的。2010年5月～2012年5月筆者以此在矯治上下眼瞼松弛和眼周除皺、眼瞼年輕化方面取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共31例，女26例，男5例，年齡32～66歲，平均年齡44.5歲，均為上下眼瞼松弛合并不同程度的皺紋、魚尾紋?；颊咭笸瑫r行上下眼瞼松弛術并改善眼周皺紋。全部患者手術前入院，常規(guī)檢查，其中5例合并高血壓病，已藥物控制平穩(wěn)；無糖尿病及冠心病史，未發(fā)現(xiàn)手術禁忌癥。

1.2 手術方法

1.2.1 手術前準備：術前設計按照常規(guī)手術方法，標記切口線，上瞼切口線寬度6～8mm，或位于原重瞼線，下瞼袋按照下瞼睫毛下1～2mm標記切口線，捏持上下瞼松弛皮膚，根據(jù)皮膚松弛的程度標記需要切除的部分。1%利多卡因加0.1%腎上腺素術區(qū)浸潤麻醉。

1.2.2手術過程

1.2.2.1 上下瞼松弛矯正：應用超脈沖CO2點陣激光器(Ultrapulse EnconTM，科醫(yī)人激光公司)，選用連續(xù)波輸出模式，光斑直徑為0.2mm的切割手具，切割功率為9W。沿標記線分別切開上下眼瞼皮膚達皮下（見圖1），提起皮瓣游離緣，直接用激光分離皮瓣并去除瞼板前與切口相應的一條眼輪匝肌，分別打開上下眼瞼眶隔，顯露脫垂疝出之眶膈脂肪，先用血管鉗鉗夾多余脂肪根部，激光刀直接切除脫垂脂肪并汽化殘端。7-0線間斷縫合上瞼切口，形成連續(xù)的重瞼線。在下眼瞼輪匝肌與眶隔之間分離形成肌皮瓣，達眶骨邊緣，收緊下瞼肌皮瓣，外側(cè)固定于眶骨， 7-0線連續(xù)縫合下瞼緣切口。

1.2.2.2 上下眼瞼點陣激光祛皺：上下眼瞼行點陣激光治療前使用復方利多卡因乳膏外敷作表面麻醉。選擇超脈沖CO2點陣激光器點陣輸出模式， Deep FX手具,每點光束直徑為0.12mm，密度設置5%，能量10～15mJ，頻率300～400Hz，分別在上下眼瞼作均勻掃描一遍，不重復，可見皮膚即刻收縮反應，皺紋即時變得收縮平坦，隨之可見皮膚規(guī)則排列的針尖大小的組織液滲出。如皺紋較粗部位則加用Active FX手具，每點光束直徑為1.25mm，能量150～200 mJ，密度3，僅做一遍掃描，可見皮膚表面形成規(guī)則排列的淺而大的圓柱狀氣化點，表皮皺縮呈“結(jié)霜”狀，皮膚輕微收縮皺紋相應平坦。完成治療后即用丙酸氟替卡松乳膏（克廷膚，英國葛蘭素史克公司）涂抹創(chuàng)面,并且每天一次連續(xù)3天，10min后外敷冷藏的創(chuàng)爾生物無菌面膜（創(chuàng)福康，廣州創(chuàng)爾生物技術有限公司），4h后冷藏的無菌面膜與雅漾活泉水交替使用，24h后外涂上皮生長因子凝膠（易孚，桂林華諾威基因藥業(yè)）每天3次, 保持創(chuàng)面清潔至表面痂皮5～7天自然脫落，切口6天拆線 (見圖2) 。

1.2.2.3 超脈沖點陣激光手術切割及止血技巧：應用超脈沖CO2點陣激光連續(xù)波模式（直手具）切開皮膚，可見切口沒有常規(guī)手術刀手術的滲血或出血，手術者必須熟悉眼部解剖以免深部組織受傷，注意保持激光掃描的連續(xù)性以保持能量均衡，移動速度均勻、精確，使皮膚一次全層切開而不重復掃描。若見較粗的細小血管時，宜輕柔牽拉組織用低能量散焦激光先封閉血管，再切斷之。在切開眼輪匝肌、切除肌肉及眶隔脂肪時可在該組織后面用濕棉紗遮擋，防止不必要的激光光束損傷，并保持術野清晰，操作準確。

1.2.2.4點陣激光嫩膚的選擇及操作：切割去皺手術結(jié)束后將手具切換成點陣激光模式，其點陣激光可以產(chǎn)生兩種輸出模式：淺而大的圓柱汽化剝脫（Active FX手具）和細而深的圓柱汽化剝脫（Deep FX手具）。Active FX手具光束大小為1.25mm，Deep FX手具光束大小為0.12mm，二者的能量和密度都可以在相應范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，而前者的穿透深度是40～80μm，后者是80～150μm[1]。上下瞼皮膚筆者多選擇Deep FX手具以減少表皮的汽化，而眶周皮紋較粗者可聯(lián)合使用Active FX手具（TotalFX）以提高療效。

1.3療效觀察和統(tǒng)計：本組31例患者，分別在術前和術后第1天、7天、14天、28天、3個月、6個月，用同一部相機，在相同背景、光線和曝光條件下拍照，由兩位本專業(yè)高級職稱的醫(yī)師評價治療效果，按照Seaman等設計的0～4級分級法進行評估（以治療前為基準）：0分：無改善；1分：改善率＜25%；2分：改善率26%～50%；3分：改善率51%～75%；4分：改善率＞76%。術后1天、7天、14天、28天、3個月、6個月詢問受術者的滿意程度。受術者滿意度評估：0分表示不滿意；1分表示比較滿意；2分表示滿意；3分表示很滿意；4分表示非常滿意。

1.4 典型病例：患者女，48歲，因雙側(cè)上下眼瞼松弛及眼周皺紋行上述手術治療，分別于術前、術后即刻、1天、7天、14天、28天、3個月、6個月觀察手術效果，并進行治療效果評估，詢問并記錄患者的滿意度(見圖3～6)。

2結(jié)果

全組患者術后精神狀況良好，上下眼瞼及眶周術區(qū)可見紅腫，沒有明顯的滲液，術后4h即無明顯疼痛感，點陣激光治療后的眼瞼皮膚表面輕微結(jié)痂，5～7天后自然脫落，眼瞼腫脹逐漸消退，眼周皺紋得到明顯改善。 31例患者均沒有出現(xiàn)瞼外翻或眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。術后傷口無需包扎，傷口如期愈合6天拆線。術后連續(xù)隨訪觀察，患者滿意度高，治療3個月滿意度顯示：93.5%，6個月后滿意度96.8%。6個月后31例受術者中，16例獲得3分改善，14例獲得4分改善，1例獲得1分改善。見表1。

3討論

3.1 超脈沖CO2激光的原理及作用：應用超脈沖CO2激光輔助下行眼瞼整形術已有很多成功的報道[2]。CO2激光的波長是10 600nm，具有合適的水吸收性和適當?shù)恼嫫ご┩感裕哂星懈?、氣化和止血等功能。在輸入泵浦能量一定的情況下，當激光器將超高的能量以脈沖方式激勵輸出形成超脈沖激光。超脈沖激光技術使激光脈寬小于皮膚熱馳豫時間，并且能量能夠精確控制，一個脈沖可在極短的時間內(nèi)氣化約20?m厚的皮膚，并最大限度地限制熱向深層組織傳導[1]。在精細、穩(wěn)定的輸出功率下，可以保證切口的精準，避免造成不必要的深層次損傷。用于手術時切口不出血，視野清晰，不需要反復止血從而縮短了手術時間。由于手術切割時瞬間封閉了血管和淋巴管以及神經(jīng)末梢，大大減少了組織液的滲出和減輕了患者的疼痛感；組織腫脹程度明顯比手術刀切割的方式降低，術后恢復時間也明顯縮短。

3.2 CO2點陣激光的作用：點陣激光治療理論（Fractional Photothermalysis）是“選擇性光熱分解原理”的擴展和延伸,一經(jīng)提出就得到世界各地同行的認可[3]。國內(nèi)專家在點陣激光面部年輕化治療方面發(fā)現(xiàn)點陣CO2激光在治療皮膚皺紋有明顯的效果，是一種極具潛力的去皺治療方法[4-5]。點陣激光通過局灶性光熱作用原理達到治療目的。當每個脈沖激光束分成排列有序的多個微小脈沖激光，按順序均勻地在皮膚打上微細的小孔形成微小的熱損傷區(qū)（Microscpic treatment zones,MTZ）時,熱損傷造成表皮和真皮組織的熱凝固變性，從而啟動機體的程序化創(chuàng)傷愈合過程，在真皮組織得以修復重建的同時產(chǎn)生新的膠原達到皮膚緊致、細嫩和去皺的效果。通常，MTZ的直徑為50～150UM，深度為500～1000UM，與傳統(tǒng)的剝脫性激光產(chǎn)生的熱損傷不同，其意義在每一個MTZ治療區(qū)周圍均保留了未損傷的正常組織，使上皮組織迅速爬行修復增加了激光嫩膚的安全性。有病理切片證明這些MTZ能在治療后24h內(nèi)閉合，并且可見CO2點陣激光能直達皮膚的真皮深層，損傷部分的真皮組織受激發(fā)修復，新的膠原產(chǎn)生并重新排列，而且有顯著而持久的療效[6]。去皺效果可以持續(xù)長達三個月以上[7]。CO2點陣激光具有CO2激光的物理特性因此治療反應滲液少，未見有出血和感染的表現(xiàn)。根據(jù)患者皮膚質(zhì)地、部位及皺紋的情況，筆者通過改變點陣激光的能量及密度，定制個性化治療方案，效果明顯且恢復快。臨床實踐證明，激光“點陣”去皺有剝脫性嫩膚的效果又具有非剝脫性嫩膚的安全性，是介于有創(chuàng)和無創(chuàng)之間的一種微創(chuàng)治療[8-9]。

3.3 激光手術加激光除皺的革新作用：傳統(tǒng)眼瞼去皺手術能切除多余松弛的皮膚和軟組織，而對于上下眼瞼的皺紋，尤其是眼眶周圍的皺紋的去除則需要進行徹底的游離，這往往加大了組織的損傷，而且腫脹程度加重，不利于患者的恢復，效果不盡人意；如果不進行徹底的游離，眼周皺紋得不到有效的改善。筆者應用超脈沖CO2點陣激光，與傳統(tǒng)的上下眼瞼松弛手術相比，手術刀換成了“激光刀”，同時獲得了切割去皺和嫩膚的功效。當利用超脈沖CO2激光連續(xù)波輸出的模式進行手術的切割、止血以及對皮瓣或軟組織直接分離時，可見組織即刻收縮不出血，滲出少，腫脹程度輕。隨后使用點陣激光在眼瞼及眶周掃描，利用激光的熱效應使上下眼瞼、眶周皺紋得到了充分的改善。這種術式既保留了傳統(tǒng)的手術切除去皺的目的，又融合了激光嫩膚的治療，因點陣激光的作用而產(chǎn)生持久的美容功效。

筆者使用高能超脈沖CO2點陣激光進行切割、止血等手術操作，需要手術者具有一定的激光操作經(jīng)驗，并且有嫻熟的美容手術技巧和局部解剖知識。使用點陣模式去皺時可分別選擇Active FX或Deep FX手具，或兩者聯(lián)合使用（Total FXTm ），但需注意激光的能量和密度的選擇，在達到有效治療效果的同時以免能量的熱疊加所導致的組織熱損傷[10]；對于瞼緣部位的掃描須將光斑調(diào)成細長條形并注意保護好睫毛以免燒傷。注意激光術后創(chuàng)面的護理，可以減輕患者的疼痛或不適感，并促進愈合。

超脈沖CO2點陣激光在矯治上下眼瞼松弛的應用是對傳統(tǒng)手術方式徹底的變革，而什么是最佳的治療參數(shù)以及對皮膚治療還有其他什么適應證[5,11]，值得進一步研究、拓展。

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[收稿日期]2012-06-28 [修回日期]2012-09-05

編輯/張惠娟