楊建申　張歌　陶宇　王銀玉

微靜脈畸形（舊稱鮮紅斑痣）是一種先天性血管性病變，是起源于皮膚真皮內(nèi)的低血流量血管畸形，大多發(fā)生在幼兒期，發(fā)生率為0.3%～0.5%[1]，臨床分為粉紅型、紫紅型、增生型或肥厚型， 它對(duì)面部的外觀影響較大，給患兒及其家屬帶來(lái)巨大的心理壓力。2003年4月～2011年10月，筆者科室采用各種方法治療微靜脈畸形患者2978例，現(xiàn)給予總結(jié)。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料：本組2978例，男1217例，女1761例。皮損部位：面部2500例，面頸部325例，頸部153例。年齡分組：1～5歲758例，6～10歲260例，11～15歲265例，16～20歲362例，21～25歲173例，26～30歲68例，35～40歲11例，41～45歲109例，46～50歲72例，51～55歲5例，56～60歲以上2例。治療方法：595nm脈沖染料激光治療2690例，5次以下1456例，5次以上1234例；595激光+唇部平陽(yáng)霉素注射135 例，595激光+唇部平陽(yáng)霉素注射+局部手術(shù)切除89 例，植皮36 例，擴(kuò)張術(shù)28 例。

1.2 治療方法

1.2.1 激光治療：使用超脈沖染料激光（Vbeam）治療儀，波長(zhǎng)595nm， 光斑直徑7mm，頻率為1.5Hz，能量密度10～15J/cm2，脈寬3～20ms，治療時(shí)每個(gè)光斑需重復(fù)一次，以皮膚呈現(xiàn)深灰色為度，勿使變?yōu)榘咨委熀蠹纯逃帽浞?，治療間隔3個(gè)月。

1.2.2 595nm激光+唇部平陽(yáng)霉素注射：在激光治療的基礎(chǔ)上唇部實(shí)施平陽(yáng)霉素深部注射治療。其配制：平陽(yáng)霉素8mg+生理鹽水5ml+地塞米松1ml （5mg），使用10ml注射器抽取藥物，注射選擇4號(hào)半針頭。局部常規(guī)消毒后，將藥物注入唇部病變處深部，呈放射狀多部位注射，并在唇底部壓迫2～3min，注射間隔20～30天，注射次數(shù)4～5次。

1.2.3 595nm激光+唇部平陽(yáng)霉素注射+唇局部手術(shù)切除：對(duì)于涉及上唇部增厚型或紫紅型的微靜脈畸形，唇部明顯突出，兩側(cè)多不對(duì)稱。以實(shí)施595nm激光+唇部平陽(yáng)霉素注射為基礎(chǔ)，行唇局部組織切除術(shù)。測(cè)量健側(cè)唇紅及上唇皮膚的寬度，在病變側(cè)劃出切口線，標(biāo)出應(yīng)切除的組織，常規(guī)消毒，先切除上唇多余的皮膚組織，使兩側(cè)上唇皮膚對(duì)稱，再切除突出增生的唇紅組織，為保證局部血運(yùn)不可過(guò)多切除，手術(shù)1次不理想者可于6個(gè)月后實(shí)施第2次手術(shù)，使兩側(cè)相對(duì)對(duì)稱。

1.2.4 微靜脈畸形切除植皮術(shù)：其適應(yīng)證為：紫紅型或肥厚型微靜脈畸形，且病變面積大，牽涉器官多，切除縫合及皮瓣均不能使用時(shí)。術(shù)前標(biāo)出切口線，超出病變邊緣0.5～1cm，沿切口線切開(kāi)，使用電刀邊切邊給予止血，可多去除一些基底增生肥厚的皮下組織，充分清潔創(chuàng)面后，取相當(dāng)?shù)淖泽w全厚皮或用鼓式取皮機(jī)取相當(dāng)?shù)暮裰泻衿て浦灿趧?chuàng)面，若后期有色素沉著時(shí)可用像素激光給予去除。

1.2.5 皮膚擴(kuò)張術(shù)：其適應(yīng)證為：紫紅型或肥厚型微靜脈畸形，部位在面頰部、頸側(cè)部。手術(shù)分兩步：①埋置擴(kuò)張器：選擇好擴(kuò)張器，并根據(jù)其容量標(biāo)出分離的范圍，在病變邊緣外0.5～1cm處切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)度以能放入擴(kuò)張器為好，不可過(guò)長(zhǎng)，分離的范圍大于擴(kuò)張器邊緣1cm，術(shù)后7天給予擴(kuò)張，3～5天注水一次，注水量張力以不影響局部皮瓣的血運(yùn)為度，擴(kuò)張時(shí)間30～60天；②手術(shù)切除病變皮瓣轉(zhuǎn)移：當(dāng)擴(kuò)張滿意后取出擴(kuò)張器術(shù)，視情去除纖維囊，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，特殊部位邊緣殘留病變（如瞼緣）可使用595nm超脈沖或電凝給予輔助治療，以減輕局部皮膚色澤為目的。

2結(jié)果

2.1療效與治療方式：595nm激光治療微靜脈畸形其療效與治療次數(shù)呈正比，即治療次數(shù)越多，療效越明顯；而手術(shù)治療雖能根治大面積的病變，但在術(shù)區(qū)有切口瘢痕存在，在一些特殊部位，如瞼緣、耳周、鼻孔緣、口周等則殘留病變，需其他方法進(jìn)一步處理。

2.2 激光療效與病變性質(zhì)：粉紅型則治療效果好，部分病例可治愈，而紫紅型或增厚型則療效差，兩者相比紫紅型效果略好于增厚型，主要是局部組織厚，與光穿透衰減快有關(guān)。

2.3 激光療效與年齡：年齡相對(duì)越小，其治療的效果越好。

2.4 激光療效與病變的致密度：微靜脈畸形病變形狀各異，密度不一，在病損之間有散在正常皮膚組織的，其治療可獲滿意效果。

2.5 激光療效與部位：對(duì)于面頸部而言，前額、頸部效果好，而頰部、眼瞼部、口唇部相對(duì)差。其與皮膚的厚薄和局部血運(yùn)良好程度有關(guān)。

2.6 激光參數(shù)與療效：治療過(guò)程中根據(jù)其年齡、病變類(lèi)型、治療次數(shù)，尤其是是否有瘢痕形成等調(diào)節(jié)治療參數(shù)，不能一成不變，否則效果不理想。能量越高效果越好，但不良反應(yīng)發(fā)生率也高。

2.7 不良反應(yīng)：病變激光治療早期，可出現(xiàn)局部水腫或水皰，多次反復(fù)治療后，常會(huì)不同程度的出現(xiàn)淺表瘢痕、色素沉著。對(duì)于手術(shù)則會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕，植皮后色素沉著，甚止是局部器官有牽拉變形移位。

3 典型病例

患者，男，26歲，左面部先天性肥厚型微靜脈畸形，涉及眼部、鼻部、上唇、唇粘膜、齒齦，面頰部皮下組織增厚，顴骨高于對(duì)側(cè)，上唇皮膚寬于對(duì)側(cè)，增厚，唇粘膜明顯增生突出，使用595nm超脈沖染料激光治療微靜脈畸形15次，在仍堅(jiān)持激光治療的同時(shí)，要求實(shí)施唇部手術(shù)治療，以改善外觀，在實(shí)施唇部平陽(yáng)霉素注射3次后，給予上唇皮膚及唇粘膜部分切除整形術(shù)，第1次手術(shù)3個(gè)月外觀仍不滿意，經(jīng)患者同意實(shí)施第2次整形術(shù)，術(shù)后外觀患者滿意（見(jiàn)圖1～3）。

4討論

微靜脈畸形是一種先天性常見(jiàn)的皮膚損害，其特點(diǎn)：出生即存在，是一種血管性病變，不能自行消退；早期表現(xiàn)多為粉紅或紫紅色，大小不等，可集中或呈散在斑片狀，隨年齡增長(zhǎng)可增厚，可在病變部位形成結(jié)節(jié)，甚至形成巨大的贅生物；病變部位以面頸等暴露部位最為多見(jiàn)，常單側(cè)，形狀多不規(guī)則；常涉及多個(gè)器官，如眉部、眼瞼（甚止眼球）、鼻背、耳廓、口唇 、口腔粘膜及齒齦等；病變側(cè)多高于正常側(cè)，顴骨及皮下脂肪組織增生，唇腫大而突出。

對(duì)于微靜脈畸形的治療方法較多，如冷凍、同位素、激光、手術(shù)等，各有特點(diǎn)。1986年，脈沖染料激光（pulsed dye lasers PDL）首先被用于血管性疾病的治療，其療效顯著，使激光治療血管性病變?nèi)〉昧送黄菩赃M(jìn)展，其治療機(jī)理是不同波長(zhǎng)的激光可被血液中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，產(chǎn)生熱量從而使血管破壞，達(dá)到治療目的，即選擇性光熱理論，目前公認(rèn)為治療微靜脈畸形的首選方法。本組2978例患者中，2690例使用激光，占93.3%，這與患者的心理有關(guān)。從療效看，有報(bào)道對(duì)粉紅型和鮮紅型平整的微靜脈畸形治療有效率達(dá)75%，對(duì)紫紅型及增厚型的治療有效率分別為30.97%和11.00%[2]。數(shù)字顯示對(duì)于紫紅型及增厚型效果是不理想的，經(jīng)治療后皮損雖有所減退，但難以達(dá)到完全消退的效果，尤其是成年人，其效果不理想的原因考慮有：①局部病變厚，其光難以穿透，病變下有較多的活躍血管穿支，血運(yùn)豐富；②激光治療時(shí)由于熱力的作用，致使局部皮溫高，血流加快，有利于血管的增生；③治療有一定時(shí)間間隔，一般3個(gè)月左右，但也有助于局部血管的增生修復(fù)。因此，對(duì)于粉紅型微靜脈畸形主張用595nm脈沖染料激光治療，且年齡越小越好。如涉及唇部病變的可使用平陽(yáng)霉素皮下封閉，以阻斷血管增生，使其皮下組織萎縮，防止過(guò)度突出，同時(shí)也增加激光的治療效果。對(duì)于紫紅型及肥厚型微靜脈畸形其治療有待討論，尤其要尊重患者及家人的意見(jiàn)，一種是使用激光保守治療，如合并有唇部增生突出者，可使用平陽(yáng)霉素局部封閉3～5次，或配合切除局部多余組織，使唇兩側(cè)相對(duì)對(duì)稱；另一種治療則是直接選擇手術(shù)，如面積小者可根據(jù)局部情況切除縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移，對(duì)于面積大者考慮植皮治療，皮片可使用全厚皮或厚中厚皮片。楊超等[3]認(rèn)為可選擇性部分切除或完全切除。因微靜脈畸形是真皮內(nèi)的血管畸形，在切除病變時(shí)視情超出病變外0.5～1cm，以免術(shù)后在邊緣部出現(xiàn)擴(kuò)張的“紅血絲”，影響手術(shù)效果。對(duì)于微靜脈畸形切除植皮其優(yōu)點(diǎn)是可以切除多余的病變組織，植皮部位能達(dá)到根治的目的，但在選擇治療時(shí)家人及患者不易接受，需多次解釋，有的是反復(fù)進(jìn)行多次激光效果不佳而選擇手術(shù)的，其不足之處是手術(shù)時(shí)需取皮，創(chuàng)傷相對(duì)大，且留下供皮區(qū)瘢痕，對(duì)于移植的皮片在色澤、質(zhì)地、彈性、感覺(jué)上劣于正常。對(duì)于皮膚擴(kuò)張術(shù)可選擇性地使用，如因冷凍、激光治療后局部已形成瘢痕，反復(fù)激光治療效果不佳，家人及患者要求變更治療方式，且病變規(guī)范，病變鄰近有良好供區(qū)的，可考慮使用擴(kuò)張術(shù)。因皮膚擴(kuò)張可獲得“額外”皮膚，且擴(kuò)張的皮膚具有皮下脂肪組織、血管、神經(jīng)等，其修復(fù)后在皮膚的色澤、彈性、質(zhì)地、感覺(jué)等方面均獲良好效果，對(duì)于供區(qū)的選擇一般以鄰近為好，有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用擴(kuò)張的胸三角皮瓣修復(fù)成人面頸部微靜脈畸形[4]，其供區(qū)選擇遠(yuǎn)，損傷大，且對(duì)胸肩部造成新的創(chuàng)傷，作為一種方法其利弊可討論。皮膚擴(kuò)張術(shù)作為一種修復(fù)技術(shù)，尤其對(duì)于微靜脈畸形的使用，要充分考慮其不足，因需兩次以上手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)大，治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，尤其是術(shù)后切口瘢痕明顯，后期仍需修整等，因此要選擇好適應(yīng)證才能獲得好的效果。

總之，對(duì)于微靜脈畸形的治療目前仍在不斷的探討和總結(jié)，任何單一的方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，綜合治療為發(fā)展方向，因此，要根據(jù)不同情況，選擇不同方法，方可達(dá)到理想的效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]潘勇，楊力，馬顯杰，等. 應(yīng)用擴(kuò)張的胸三角皮瓣修復(fù)成人面頸部葡萄酒色斑[J].組織工程與重建外科雜志，2010，6（2）：93-95.

[收稿日期]2012-05-04[修回日期]2012-07-05

編輯/李陽(yáng)利