趙然　李鳳和　陳光

[摘要]目的：探討替牙期完全脫位前牙再植術(shù)后的效果和相關(guān)影響因素。方法：對(duì)48例患兒58顆完全脫位前牙治療方法和臨床療效進(jìn)行分析。脫位前牙再植后復(fù)診行牙髓測(cè)試、牙周檢查，2周牙髓活力陰性的患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，6個(gè)月～3年根尖孔完全形成后行根管永久充填治療。結(jié)果：再植術(shù)后3年，5顆患牙活力存在，牙髓存活率達(dá)8.62%；53顆患牙行根管治療術(shù)后行X線檢查，25顆患牙牙根牙周膜愈合，30顆患牙牙根部分牙周膜愈合和部分骨性愈合，3顆患牙不同程度牙根內(nèi)外吸收，但無1例脫落。結(jié)論：早就診且合理處理脫落牙、牙髓血管再生是牙再植術(shù)成功的關(guān)鍵，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)可使替牙期牙根再度形成，牙骨質(zhì)沉積于根端、封閉根尖孔，是替牙期脫位前牙治療的重要手段，根管治療可預(yù)防或減少脫位牙牙根的吸收。

[關(guān)鍵詞]替牙期；完全脫位；牙再植術(shù)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0-0

替牙期兒童正處在身體、生理、心理生長(zhǎng)發(fā)育階段，由于剛萌出牙齒牙根未完全形成，牙齒牙槽骨等牙周組織較脆弱，受外力后容易脫離其正常位置，替牙期患兒牙列不完整、乳牙牙冠短小，為早期復(fù)位、固定帶來一定困難，如何讓替牙期完全脫位牙再植復(fù)位后固定穩(wěn)固，后期達(dá)到牙周膜愈合水平，是再植術(shù)的根本目的。本組收集了2002～2007年前牙外傷性脫位患者治療并隨訪其治療效果，同時(shí)探討了影響治療的相關(guān)因素。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇2002～2007年白求恩國(guó)際和平醫(yī)院口腔科收治的因各種原因外傷導(dǎo)致的完全脫位牙的患兒共48例（58顆），其中男38例（44顆），女10例（14顆），患者年齡6～11歲。完全脫位牙，其中上頜中切牙38顆，側(cè)切牙16顆，下頜中切牙4顆。42例患者均在2h內(nèi)就診，其中8例患者10顆患牙為30min內(nèi)就診，6顆患牙根尖成喇叭口狀，其中3顆保存在牛奶中，2顆冷水中浸泡，1顆患牙衛(wèi)生紙包裹；4顆患牙牙根已形成，2顆牛奶存放，2顆冷水浸泡；另外32顆患牙中，30顆保存在濕潤(rùn)環(huán)境中（水、牛奶、含在舌下等），2例手拿患牙就診；6例患者6顆脫位牙因?qū)ふ页^6h后植入牙槽窩，其中3顆根尖已形成，3顆根尖尚未完全形成。

1.2固定方法：創(chuàng)口清創(chuàng)縫合后檢查牙齒創(chuàng)傷程度，常規(guī)消毒口腔，局麻下將外傷后脫位牙復(fù)位至正常位置，生理鹽水沖洗后植入原牙槽窩，整個(gè)過程注意保護(hù)殘留的牙周膜。復(fù)位確認(rèn)咬合關(guān)系正確后，固定方法有3種：①粘結(jié)方絲弓托槽，取0.017"×0.025"方絲，調(diào)整好弓絲形態(tài)后，用0.25mm結(jié)扎絲連續(xù)結(jié)扎，末端回彎；②使用0.017"×0.025"方絲，沿復(fù)位牙及鄰牙牙冠唇面中1/3外形彎制唇弓，使唇弓外與牙弓形態(tài)基本吻合，弓絲末端回彎貼近牙面，將唇弓置于唇面中1/3位置，應(yīng)用自酸蝕光固化樹脂粘結(jié)牙齒固定唇弓，以恰好覆蓋唇弓為宜，并應(yīng)使表面光滑平整；③將需要固定的牙位酸蝕后，應(yīng)用流動(dòng)樹脂將高強(qiáng)度纖維帶光照粘結(jié)在唇側(cè)牙面上中1/3處，拋光平整牙面。以上3種方法固定長(zhǎng)度囊括松動(dòng)脫位牙兩側(cè)至少兩個(gè)穩(wěn)固牙。

1.3調(diào)牙合：對(duì)因離體時(shí)間較長(zhǎng)不能完全復(fù)位的脫位牙，固定后讓患者作正中、前伸咬合，檢查咬合情況，必要時(shí)予以調(diào)牙合，使患牙不受創(chuàng)傷性牙合干擾。

1.4 X線片檢查：每位患者在治療前及治療后均拍攝牙片，以檢查牙周、牙槽骨情況，評(píng)估療效。

1.5 復(fù)查：固定2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年，檢查復(fù)位牙固定有無松動(dòng)、叩痛，牙周情況，電活力試驗(yàn)。對(duì)于電活力試驗(yàn)陰性患牙，根尖尚未完全形成者，行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，使用自固化人工骨為誘導(dǎo)劑（主要成分為氫氧化鈣），待根尖形成后行根管永久充填治療；對(duì)于電活力試驗(yàn)在正常范圍之內(nèi)患牙，定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)電活力試驗(yàn)陰性，再行根管治療。固定4周去除光固化樹脂及唇弓，牙面拋光。

1.6評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]：①成功；牙髓活力正常；牙髓壞死經(jīng)牙體治療后牙齒無松動(dòng)，根尖無吸收。能完全發(fā)揮咀嚼功能，患者感覺無異常，牙齦附著正常，X線檢查牙周膜愈合（一期愈合），即斷裂的牙周膜（牙根面與牙槽骨壁上的牙周膜）再愈合，X線片可見寬窄一致均勻的陰影；②良好：再植牙無癥狀，無松動(dòng)，不能咀嚼硬物，牙齦附著正?；蛏晕⑽s，X線檢查部分牙周膜及部分骨性愈合，①和②均視為有效；③無效：牙齒松動(dòng)，根尖有明顯吸收，牙齒不能發(fā)揮咀嚼功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

48例患兒58顆患牙3年后復(fù)查， 5顆患牙牙髓活力正常，牙齒無松動(dòng)，X線檢查牙根牙周膜愈合；53顆患牙，2周～1個(gè)月后電活力試驗(yàn)陰性，患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，定期復(fù)查，分別在6個(gè)月～1年后根尖形成后行根管永久充填術(shù)，3年后50顆牙齒無松動(dòng)，牙周情況正常；X線檢查：20顆牙根牙周膜愈合，30顆部分牙周膜及部分骨性愈合；3顆患牙牙齒Ⅰ～Ⅱ°松動(dòng)，X線檢查見不同程度根內(nèi)、外吸收，但無1例脫落，即成功25顆，有效30顆，無效3顆。

外傷牙脫落后保存方式，即存放在中性溶液中，與干保存狀態(tài)比較，χ2=17.2，P<0.01，兩組間有顯著性差異，再植前濕保存的成功率明顯高于干保存；牙周膜愈合與骨愈合比較，χ2=5.6，P<0.05，兩組間有顯著性差異，即再植前濕保存的牙周膜愈合高于干保存再植牙（見表1）。

再植牙根尖形成狀態(tài)，即根尖尚未形成與根尖形成兩組中，療效比較χ2=1.98，P>0.05，兩組無顯著性差異；但從愈合形式比較χ2=21.2，P<0.01，兩組間有顯著性差異，再植牙根尖尚未形成組，牙周膜愈合顆數(shù)高于根尖已形成的再植牙組；從牙髓活力比較χ2=14.4，P<0.01，兩組間有顯著性差異，根尖尚未形成組活髓牙的保存高于根尖已形成的再植牙組（見表2）。

外傷牙脫落后2h內(nèi)與6h后就診再植，療效比較χ2=27.4，P<0.01，兩組有顯著性差異，2h之內(nèi)再植牙有效療效高于6h后再植牙組；30min內(nèi)與30min～2h之內(nèi)就診，其療效比較χ2=3.82，P>0.05，兩組無顯著性差異，但從愈合形式比較χ2=8.72，P<0.01，兩組間有顯著性差異，治療時(shí)間在30min以內(nèi)的再植牙，牙周膜愈合高于0.5～2h再植牙組；從牙髓活力組比較χ2=23.3，P<0.01，兩組間有顯著性差異，30min之內(nèi)再植牙，活髓牙的保存高于0.5～2h的再植牙組（見表3）。

3討論

牙脫位好發(fā)于6～11歲，臨床上使用傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)固定方法有如金屬絲結(jié)扎固定法、牙弓夾板法等和近期使用的彈性松牙固定方法有托槽固定法、超強(qiáng)度纖維帶流動(dòng)樹脂固定法等。由于兒童替牙期牙列稀疏、牙冠短小參差不齊，不方便用牙弓夾板、金屬結(jié)扎絲固定等，我科應(yīng)用托槽固定法、超強(qiáng)度纖維帶流動(dòng)樹脂固定法以及弓絲直接粘結(jié)固位3種方法，固定替牙期脫位牙，異物少、口感舒適、護(hù)理方便、易清潔，且避免用力不當(dāng)造成的牙槽吸收或牙齒伸長(zhǎng)，固定牙具有一定的生理性動(dòng)度；同時(shí)減少牙周組織受到固定處理過程中的“二次創(chuàng)傷”，為外傷后牙齒功能的保護(hù)提供了可靠保障。

年輕恒牙通常在萌出后2～3年牙根才能達(dá)到應(yīng)有長(zhǎng)度，3～5年后根尖才能發(fā)育完成。替牙期恒牙在發(fā)育過程中因外傷造成的牙髓或根尖周炎癥常導(dǎo)致牙根停止發(fā)育。治療關(guān)鍵在于消除炎癥后能使其牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根增長(zhǎng)，根尖孔閉鎖。牙根的繼續(xù)發(fā)育取決于尖周組織中牙乳頭和上皮根鞘功能的恢復(fù)。根尖誘導(dǎo)成形治療過程中徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，消除根尖周圍炎癥，使牙乳頭和上皮根鞘的活力得以恢復(fù)，促使牙根的繼續(xù)發(fā)育，在使用根管器械清除感染牙髓前，應(yīng)先依據(jù)X線片測(cè)量其工作長(zhǎng)度，避免將感染物質(zhì)推出根尖或刺傷根尖部組織。本組臨床上在處理替牙期完全脫位患牙，即便肉眼見根尖形成，再植后2周，電活力試驗(yàn)陰性，仍行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，促使牙根牙骨質(zhì)沉積于根端、封閉根尖孔，定期觀察，調(diào)牙合，6個(gè)月～1年后再行根管治療永久充填。

本組48例患兒58顆外傷牙脫位行再植術(shù)，8例患者10顆患牙為30min內(nèi)就診，6顆患牙根尖成喇叭口狀，其中3顆保存在牛奶中，2顆存于冷水中，該5顆脫位年輕恒牙根尖尚未完全形成，并保存于清潔中性液體中，根管粗大、根尖孔寬闊，牙髓組織疏松、血管豐富、活力旺盛，細(xì)胞成分較多，防御及修復(fù)能力強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)，利于再植后牙髓活力的保存[2]，3年后牙髓活力存在，為牙周膜愈合；1顆患牙雖根尖尚未形成但衛(wèi)生紙包裹牙根表面干燥、4顆患牙根尖形成保存在中性溶液中，牙髓均尚未保存，固定2周后行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，根尖形成的4顆再植為牙周膜愈合，1顆保存在衛(wèi)生紙中再植牙為骨性愈合。30min～2h就診的外傷牙，35顆患牙根尖不同程度的形成，33顆保存在液體中，牙髓活力保存較低，治療后達(dá)到牙周膜愈合或骨性愈合；7例根尖尚未形成的患牙，保存在中性溶液中，治療后均達(dá)到牙周膜愈合。6例脫位牙因超過6h就診，3顆患牙根尖尚未形成，治療有效，X線影像骨愈合，但無1顆牙周膜愈合；而根尖已形成的3顆患牙，X線檢查見不同程度根內(nèi)、外吸收，治療視為無效。

臨床治療觀察結(jié)果表明，30min內(nèi)就診脫位牙存放在中性介質(zhì)中，根尖尚未形成，是保存活髓牙的重要條件。替牙期外傷保存在干燥環(huán)境中的患牙，即使就診迅速，根尖尚未形成，也無1顆為牙周膜愈合，而將患牙保存在中性溶液中（牛奶、溫涼水、含于舌下等），就診在2h之內(nèi)，不管其根尖是否形成，其后期療效達(dá)到牙周膜愈合或骨愈合，無1例無效；條件相似情況下，根尖尚未形成再植牙牙周膜愈合高于根尖已形成的再植牙。

替牙期患兒外傷性前牙完全脫位再植牙的成功與患牙存放介質(zhì)、根尖完成、離體時(shí)間長(zhǎng)短、牙周膜破壞程度多、污染程度等有關(guān)?？傊S著口腔藥物學(xué)的不斷推新，人們對(duì)護(hù)牙科普知識(shí)的增長(zhǎng)，外傷后患者對(duì)患牙合理處置，迅速到醫(yī)院就診復(fù)位固定調(diào)牙合，避免咬合創(chuàng)傷，合理的根管療法，再植牙成功率會(huì)更高[3]。

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[3]黃 彥，張懷勤.脫位中切牙再植后療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（5）：745

[收稿日期]2012-06-05[修回日期]2012-08-30

編輯/何志斌