王世妍　趙軍霞　劉寶芹　齊鳳美

[摘要]目的：探討應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植修復(fù)尿道下裂的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法：2007年1月～2012年1月應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植修復(fù)尿道下裂患者68例患者。年齡5～27歲，平均年齡12歲。表現(xiàn)為不同類型的尿道下裂畸形，均采用矯直陰莖后，應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植預(yù)制缺損段尿道，二期進(jìn)行吻接，同時應(yīng)用以陰囊動脈為蒂的陰囊筋膜皮瓣覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，圍手術(shù)期給予心理方面和口腔、會陰手術(shù)區(qū)的對癥護(hù)理。結(jié)果：術(shù)后68例均愈合良好，術(shù)后并發(fā)尿瘺4例，黏膜炎成活66例（97%）。結(jié)論：應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復(fù)尿道下裂成功率較高，并發(fā)癥少，術(shù)后陰莖外觀好，術(shù)后嚴(yán)密觀察的護(hù)理措施是保障手術(shù)成功的重要因素。

[關(guān)鍵詞]先天性尿道下裂；口腔黏膜炎；移植；護(hù)理

[中圖分類號]R473[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-

尿道下裂是常見的男性泌尿系統(tǒng)先天性畸形，往往會給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。目前修復(fù)尿道下裂的方法臨床報道很多，其中大量文獻(xiàn)證明口腔黏膜炎游離移植是修復(fù)尿道下裂的理想的自體組織材料[1-4]?？谇火つぱ鬃鳛樾迯?fù)尿道下裂的尿道再造材料，具有游離移植后成活良好、所形成的尿道柔韌、黏膜炎不攣縮、抗尿液浸漬力及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點[4-5]。2007年1月～2012年1月我院收治先天性尿道下裂患者68例，均采用應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共68例，均為男性，年齡5～27歲，平均年齡12歲，均診斷為先天性尿道下裂。其中陰莖、陰囊型43例，陰囊型25例。所有患者均有不同程度的陰莖下曲畸形。51例為之前外院手術(shù)失敗者，其余病例均未曾行手術(shù)治療。所有病例均行口腔黏膜炎卷管游離移植分二期修復(fù)，術(shù)后外觀及效果滿意，均無張口受限及其他口腔功能障礙。術(shù)后68例均愈合良好，術(shù)后并發(fā)尿瘺4例，4例尿瘺患者行尿瘺修復(fù)后效果滿意。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分兩期，均在全麻下施行，一期手術(shù)分為取口腔黏膜炎組和矯直陰莖、部分尿道再造組進(jìn)行手術(shù)，二期施行尿道吻接術(shù)。

1.2.1一期取口腔黏膜炎、陰莖矯直、部分尿道再造術(shù)：①取口腔黏膜炎組：1：10萬腎上腺素鹽水局部浸潤注射后，沿腮腺導(dǎo)管開口下0.5cm標(biāo)志線切開達(dá)黏膜炎下層，按尿道缺損面積沿頰肌表面切取3cm×0.5cm～5cm×1.5cm長方形黏膜炎，創(chuàng)面雙極電凝止血，傷口用3-0絲線縫合，將切取的黏膜炎修剪后備用。將干紗布縫卷成直徑1cm，長8cm的紗布卷，外裹油綢，將兩條口腔黏膜炎創(chuàng)面朝外縫卷于紗布卷上形成管狀黏膜炎卷；②陰莖矯直部分尿道再造組：切開陰莖腹側(cè)皮膚，切除陰莖腹側(cè)的纖維條索組織，后推原尿道外口，充分矯直陰莖，測量所需修復(fù)的尿道長度。切開龜頭，沿陰莖腹側(cè)海綿體表面潛行分離隧道，將管狀黏膜炎卷導(dǎo)入隧道，兩端黏膜炎分別與龜頭和陰莖白膜、陰莖腹側(cè)皮膚縫合并打包加壓包扎，形成預(yù)制尿道。原尿道放置Foley's導(dǎo)尿管。

1.2.2 二期尿道吻接術(shù)：半年后行尿道吻接術(shù)，沿原尿道口和預(yù)制尿道近端作梭形切口形成向內(nèi)翻轉(zhuǎn)皮瓣卷成尿道吻接兩端，設(shè)計并分離兩側(cè)以陰囊動脈為蒂的Z形陰囊筋膜皮瓣交錯縫合覆蓋創(chuàng)面。尿道內(nèi)插入Foley's尿管，膀胱造瘺，陰莖陰囊區(qū)用敷料適當(dāng)加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理：一期術(shù)后10天拆線，拆除黏膜炎表面包扎，拔除紗布卷和導(dǎo)尿管，開始自行排尿，同時預(yù)制尿道放置硅膠尿管留置1月防止尿道再狹窄。二期手術(shù)后1周開始間斷夾閉造瘺管，鍛煉自行排尿。術(shù)后10天拆線，拔除造瘺管和尿管。

2 結(jié)果

本組患者均I期愈合。術(shù)后并發(fā)尿瘺4例，黏膜炎成活66例（97%），4例尿瘺患者術(shù)后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，5例黏膜炎壞死患者術(shù)后一年再次行口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復(fù)，術(shù)后均恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后陰莖外形好，排尿通暢。68例患者均獲隨訪6月～2年，平均隨訪時間1年?；颊邿o尿道狹窄發(fā)生，無張口困難，尿道通暢，黏膜炎成活良好。

3 護(hù)理對策

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前指導(dǎo)：向患者及家屬普及尿道下裂的醫(yī)療護(hù)理知識，使其對疾病有正確認(rèn)識和對手術(shù)效果有正確的期待，對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好心理準(zhǔn)備，了解術(shù)后應(yīng)該注意的事項，同時給予心理疏導(dǎo)，提供手術(shù)的成功病例，消除焦慮心理，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合手術(shù)，并讓家屬共同配合治療。

3.1.2 皮膚及飲食護(hù)理：入院當(dāng)天開始每日給予患兒0.1%洗必泰溶液清洗會陰部，應(yīng)特別注意陰囊皮膚皺褶及包皮內(nèi)清洗，避免過度擦拭引起皮膚擦傷。術(shù)區(qū)備皮，檢查皮膚有無炎癥、潰爛，如有則需治療痊愈后方可手術(shù)。術(shù)前應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)低渣飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食并清潔灌腸，防止術(shù)后早期排便污染切口。術(shù)前1天應(yīng)餐后飲用清水，并用0.02%醋酸氯已定液漱口清潔口腔，以備口腔黏膜炎采取術(shù)區(qū)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位及尿管護(hù)理：麻醉未清醒前，給予去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。術(shù)后應(yīng)臥床1周，使用支被架避免傷口受壓或被子壓迫尿道支架引起疼痛，指導(dǎo)患兒在床上活動，以促進(jìn)胃腸蠕動。

3.2.2 口腔及會陰護(hù)理：口腔黏膜炎再造尿道患者術(shù)后易黏膜炎水腫引起繼發(fā)出血，應(yīng)囑患者術(shù)后避免刷牙，避免熱飲及粗糙過硬的食物，每次進(jìn)食后要用0.02%醋酸氯已定液漱口清潔口腔，術(shù)后密切觀察口腔及會陰切口，傷口敷料有無滲出，龜頭血運(yùn)是否良好，如切口出現(xiàn)出血，敷料滲血滲尿，龜頭顏色發(fā)紫，蒼白腫脹等均應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。二期手術(shù)后拔除造瘺管前指導(dǎo)患兒進(jìn)行排尿體位訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒采用半坐臥位-半蹲位-直立位練習(xí)排尿，直至適應(yīng)正常的排尿姿勢，護(hù)士在旁協(xié)助并認(rèn)真觀察尿線變化，如排尿不暢，尿線中斷或是出現(xiàn)尿瘺應(yīng)及時通知醫(yī)生。

3.2.3疼痛及飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)防止因各種疼痛引起患者躁動，導(dǎo)致傷口出血裂開、敷料脫落、尿管脫出等并發(fā)癥發(fā)生。輕度疼痛可通過如聽音樂、玩玩具等方式分散轉(zhuǎn)移患者的注意力，疼痛劇烈者可給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥減輕痛苦，由于陰莖充血勃起而致的生理性疼痛，則口服乙底酚每晚1次。術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，調(diào)節(jié)導(dǎo)尿管位置，解除膀胱頸痙攣，解除便秘，避免腹壓過高引起會陰區(qū)疼痛。術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，要求高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、低纖維素。避免熱飲和粗糙飲食以防刺激口腔黏膜炎采取術(shù)區(qū)引起口腔出血。要鼓勵患者多飲水，每日飲水不低于1000ml，以利維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡及稀釋尿液，清洗尿道。

3.2.4 心理護(hù)理：由于生殖器的畸形功能障礙及排尿形態(tài)與其他正常兒童的區(qū)別會使患兒及父母產(chǎn)生沉重的精神壓力。同時小兒自制力、耐受力較差可能會因創(chuàng)傷及術(shù)區(qū)疼痛、尿道留置支架的不適感出現(xiàn)不配合治療的情況。因此要針對此類特點與患兒及家屬建立良好互信的的醫(yī)護(hù)關(guān)系，主動與其交流，給予人性化服務(wù)和語言關(guān)心。對家屬和患兒給予心理疏導(dǎo)，幫助他們消除焦慮、抑郁等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)早期痊愈。

3.2.5 出院指導(dǎo)：出院時應(yīng)幫助患兒及家長樹立治愈疾病的信心，理解并理性對待一期手術(shù)可能出現(xiàn)預(yù)制尿道黏膜炎壞死、二期手術(shù)尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥，加強(qiáng)家庭護(hù)理并指導(dǎo)其正確護(hù)理預(yù)制尿道留置的支架。飲食方面指導(dǎo)患兒及家屬出院后3個月內(nèi)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，避免大便秘結(jié)，避免增加腹壓，同時注意多飲水。生活方面要穿寬松、柔軟的衣褲，避免辛辣刺激食物。會陰護(hù)理囑其注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)，尿線粗細(xì)的變化，如尿線逐漸變細(xì)，并出現(xiàn)排尿困難，尿路中斷，漏尿或血、膿性尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應(yīng)及時聯(lián)系主診醫(yī)師或及時回院診治。3個月內(nèi)避免騎跨運(yùn)動如騎自行車等。保持會陰部清潔，尤其注意清洗冠狀溝及陰莖陰囊交界等皮膚皺褶處的皮膚污垢。一期術(shù)后1月返院拔除支架并定期返院門診復(fù)查。

4 討論

尿道下裂是常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，往往給患者及其家屬帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我認(rèn)知和自信心不足，抑郁，焦慮，甚至出現(xiàn)自殺傾向等[6]。目前治療尿道下裂手術(shù)方式復(fù)雜，并發(fā)癥較多。應(yīng)用口腔黏膜炎修復(fù)尿道下裂目前已被證實是較為理想的手術(shù)方法[1-2， 4-5，7]。與之相應(yīng)的及時有效、安全的護(hù)理干預(yù)亦是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施[8-9]。由于不同年齡段的尿道下裂患者出現(xiàn)不同的心理行為[10]，筆者認(rèn)為針對不同年齡段的尿道下裂患者，應(yīng)對其不同的心理特征給予相應(yīng)的心理護(hù)理，減輕其焦慮、抑郁的心理壓力。對于患兒應(yīng)該給予鼓勵和關(guān)愛，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信息。針對成人尿道下裂的患者存在較高的焦慮性、幻想性和敏感性，而恃強(qiáng)性低的人格特征[11]，對于成人應(yīng)給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，解除其焦慮敏感的心理。

吳小君，李霞等[12-13]報道，有效的護(hù)理能夠減少尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為針對口腔黏膜炎修復(fù)尿道下裂的術(shù)式特點，圍手術(shù)期應(yīng)重點加強(qiáng)對口腔護(hù)理、會陰部護(hù)理。術(shù)后密切觀察口腔傷口加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好會陰切口護(hù)理、管道護(hù)理，體位及活動、排尿的觀察與護(hù)理等，出院時給予科學(xué)細(xì)致的出院指導(dǎo)。以上方法可以有效降低應(yīng)用口腔黏膜炎修復(fù)尿道下裂手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率，可保證治療效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為應(yīng)用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復(fù)尿道下裂成功率較高，并發(fā)癥少，術(shù)后陰莖外觀好，同時術(shù)后嚴(yán)密觀察的護(hù)理措施護(hù)理是保障手術(shù)成功的重要因素。

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[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-08-16

編輯/賀艷梅