鄧天政　呂晶　楊捷緋　柯杰

[摘要]目的：觀察?？漆t(yī)師對美學(xué)區(qū)單科種植體的美學(xué)效果評估并與患者主觀美學(xué)滿意度相比較。方法：45例在我院接受美學(xué)區(qū)單顆種植修復(fù)的患者通過拍攝口內(nèi)照片由2名正畸科醫(yī)師，2名修復(fù)科醫(yī)師，2名牙周科醫(yī)師，2名種植外科醫(yī)師，按照紅色美學(xué)指數(shù)（pink aesthetic index，PES）與白色美學(xué)指數(shù)（white aesthetic index，WES）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行美學(xué)評分。同時由患者本人對種植修復(fù)美學(xué)效果進(jìn)行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。結(jié)果：平均PES+WES指數(shù)是13.47±0.27，平均PES指數(shù)是5.46±0.19，平均 WES指數(shù)是6.32±0.17。該指標(biāo)通過Cohen's κ檢驗，證實具有良好的前后一致性。Spearman分析顯示：PES+WES與VAS具有顯著相關(guān)性。各組專科醫(yī)生PES+WES評分經(jīng)Kruskal Wallis秩和檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.133>0.05），即不同專科醫(yī)生美學(xué)評估結(jié)果沒有差別；但WES評分具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.019<0.05）。結(jié)論：PES+WES作為種植牙美學(xué)綜合指數(shù)能夠全面客觀地評價種植修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果，可以作為臨床科學(xué)研究中非常有用的分析工具。VAS分析結(jié)果提示臨床醫(yī)生在設(shè)計評估前牙單顆種植體時要充分考慮患者對不同牙齒的審美差異。

[關(guān)鍵詞]紅色美學(xué)指數(shù)；白色美學(xué)指數(shù)；視覺模擬評分；種植修復(fù)

[中圖分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

我國自20世紀(jì)90年代逐漸開展口腔種植牙技術(shù)。20年來種植牙技術(shù)取得了飛速發(fā)展，并在口腔臨床取得了巨大的成功。這主要體現(xiàn)在其功能及美學(xué)恢復(fù)的高成功率及患者滿意度。目前，已經(jīng)有大量的報道介紹了不同部位，不同條件下種植牙近期及遠(yuǎn)期的成功率，其成功率均能達(dá)到95%以上[1-2]。目前較為公認(rèn)的種植牙成功標(biāo)準(zhǔn)為：①種植體穩(wěn)定不松動；②無種植體周圍骨密度減低；③垂直骨吸收<3mm；④無神經(jīng)、上頜竇及鼻腔損傷；⑤各個方向牙周袋深度<5mm；⑥5年成功率上頜>85%、下頜>95%、10年成功率>80%。但是這一成功標(biāo)準(zhǔn)并未涉及種植體的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，隨著種植技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，種植牙成功標(biāo)準(zhǔn)在骨結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)上逐漸包含了美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，其中不但包括臨床醫(yī)生認(rèn)定的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還要包括患者的美學(xué)滿意程度，而后者在多數(shù)臨床病例中成為更主要的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。Furhauser等在2005年提出紅色美學(xué)指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）[4]用來評價前牙種植體周圍軟組織美學(xué)效果。該標(biāo)準(zhǔn)包括7個檢查指標(biāo)：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地，每項指標(biāo)以“2-1-0”作為“好-中-差”評價指數(shù)。該指數(shù)不但可以作為近期種植體周圍軟組織美學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，而且對遠(yuǎn)期（>1年）種植體周圍軟組織美學(xué)評價具有更好的評價意義。2009年Belser等[5]改良了這一標(biāo)準(zhǔn)，并將白色美學(xué)指數(shù)（White Esthetic Score，WES）用來評估種植修復(fù)術(shù)后牙冠美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。該指數(shù)包含5個指標(biāo)：牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復(fù)體色調(diào)、修復(fù)體表面紋理以及透明度。同樣的每項指標(biāo)以“2-1-0”作為“好-中-差”評價指數(shù)。通過臨床應(yīng)用，Belser等認(rèn)為PES+WES指數(shù)對評價前牙單顆種植體美學(xué)效果具有較好的優(yōu)越性。

本研究中，通過拍攝口內(nèi)照片，采用PES+WES指數(shù)對前牙種植修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果進(jìn)行分析。同時采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS） 評估患者的主觀滿意度。本研究的目的就是觀察?？漆t(yī)師對美學(xué)區(qū)單科種植體的美學(xué)效果評估并與患者主觀美學(xué)滿意度相比較，為臨床獲得最大美觀滿意度提供依據(jù)。

1材料和方法

1.1臨床資料：2010年1月～2012年1月在空軍總醫(yī)院口腔科成功接受種植手術(shù)并進(jìn)行種植修復(fù)的患者45例（男25例，女20例）。先后植入經(jīng)酸蝕大顆粒表面噴砂（sandblasted，large-grit and acid-etched，SLA）處理的ITI（Institue Straumann AG，Switzerland）實心螺紋種植體45顆。其中上頜中切牙14顆，上頜側(cè)切牙11顆，上頜尖牙4顆，上頜第一前磨牙16顆。觀察隨訪期6～8個月，平均（6.7±1.2 ）個月。所有患者均進(jìn)行的是單顆種植體修復(fù)。45顆種植體均位于美學(xué)區(qū)（包括切牙，尖牙及第一雙尖牙），14顆中切牙，11顆側(cè)切牙，4顆尖牙，16顆第一前磨牙。45例患者牙缺失原因為：16顆牙周炎，12顆根折，6顆嚴(yán)重齲齒，3顆牙根吸收，2顆嚴(yán)重根尖炎，5顆牙外傷，1顆牙齒畸形。所有患者均對本次研究充分了解，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)及修復(fù)：種植外科手術(shù)由同1名種植外科醫(yī)師按照ITI 種植體植入原則進(jìn)行。種植術(shù)后3～6個月由2名種植修復(fù)醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)。種植修復(fù)牙冠均在深圳洋紫荊義齒加工廠加工制作，所有牙冠均為貴金屬烤瓷冠。

1.3 美學(xué)評估：所有患者種植修復(fù)6個月后復(fù)診時，以數(shù)碼相機（D90，Nikon，日本）配備105mm鏡頭（AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8G IF-ED，Nikon，日本）以及環(huán)閃（EM-140 DG，SIGMA，日本）進(jìn)行口內(nèi)拍照。拍攝口內(nèi)照片時，將光線、背景、距離等拍攝條件盡量統(tǒng)一。拍攝時將種植牙置于照片中心位置，包含左右兩顆天然牙，在同一臺電腦上以ACDsee9.0看圖軟件打開照片，進(jìn)行美學(xué)評估。評估醫(yī)師包括2名正畸科醫(yī)師，2名修復(fù)科醫(yī)師，2名牙周科醫(yī)師，2名種植外科醫(yī)師，所有參與評估的醫(yī)師均未參與患者的種植修復(fù)過程。為了客觀評價種植修復(fù)后的美學(xué)效果，所有患者及口內(nèi)照片由上述8名?？漆t(yī)師嚴(yán)格按照PES+WES標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。每個標(biāo)準(zhǔn)包含5項檢查指標(biāo)。所有種植體照片同時評分，所有口內(nèi)照片間隔4周后將順序打亂進(jìn)行第2次評分，以減少第1次評分偏倚。PES+WES 評分標(biāo)準(zhǔn)見（見表1～2）。視覺模擬評分（VAS） 是由患者進(jìn)行主觀美學(xué)評估[6]。筆者將評分設(shè)定為0～100分，患者對種植體美學(xué)效果進(jìn)行評估，然后打分。0分即完全不滿意，100分即完全滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。觀察者兩次評估照片的臨床一致性采用Cohen's κ檢驗；PES、WES和PES+WES得分差異采用Kruskal Wallis秩和檢驗；患者主觀滿意度與PES+WES均值相關(guān)性分析采用Spearman檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PES、WES、PES+WES指數(shù)分析：觀察者前后評估的一致性通過Cohen's κ檢驗，證實具有良好的一致性，其中正畸醫(yī)生的一致性最高（κ=0.81，092），種植外科醫(yī)生的一致性最低（κ=0.60，0.57）?？傮w平均PES+WES指數(shù)是13.47±0.27，總體平均PES指數(shù)是5.46±0.19，總體平均WES指數(shù)是6.32±0.17（見表3）。PES指數(shù)中近遠(yuǎn)中齦乳頭平均得分最低（0.66，0.63），而 WES指數(shù)中牙齒形態(tài)及外形輪廓最低 （0.58，0.66），見表4～5。

2.2 患者VAS與?？漆t(yī)生評估相關(guān)性：患者調(diào)查問卷中，VAS指數(shù)為30～100分（平均85.6±7.25）。Spearman 分析顯示：前牙中PES+WES指數(shù)與VAS指數(shù)具有顯著相關(guān)性（P=0.013<0.05），而第一前磨牙中，兩指數(shù)間無明顯相關(guān)性。說明患者對于前牙的美學(xué)要求要高于第一前磨牙，同時也可以看出本研究中專科醫(yī)師評估的PES+WES指數(shù)與患者主觀美學(xué)滿意度在前牙區(qū)具有一致性，而后牙區(qū)患者對于美學(xué)要求則明顯降低。

2.3 ?？漆t(yī)生評價結(jié)果：平均PES+WES指數(shù)中，正畸醫(yī)生是9.38和10.51，修復(fù)醫(yī)生是11.02和11.31，牙周醫(yī)生是11.35和12.11，種植外科醫(yī)生是13.48和13.47，正畸醫(yī)生各項評分最低，說明正畸醫(yī)生對于美學(xué)要求要高于其他專科醫(yī)生（見表6）。各組專科醫(yī)生評分經(jīng)Kruskal Wallis秩和檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.133>0.05），即不同?？漆t(yī)生美學(xué)評估的綜合得分沒有差別；但其中WES評分則具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.019<0.05），說明對待牙冠美學(xué)評估不同專科醫(yī)生存在一定的差異（見表7）。

3討論

種植牙美學(xué)評估是近年來口腔種植領(lǐng)域中逐漸被廣大臨床醫(yī)生所關(guān)注的一個重要問題，尤其隨著患者對種植修復(fù)美學(xué)要求越來越高，種植牙美學(xué)研究就顯得尤為重要。客觀上，美學(xué)區(qū)域指大笑時可見的牙槽區(qū)域。主觀上，美學(xué)區(qū)可以定義為患者所在意的任何牙槽區(qū)域[7]。本研究中，筆者即采用目前國內(nèi)外較為公認(rèn)的的PES、WES、PES+WES指數(shù)對種植修復(fù)術(shù)后美學(xué)效果進(jìn)行多角度評估與分析，探討該指數(shù)作為美學(xué)評估指數(shù)的可行性，以方便臨床醫(yī)生更為客觀的進(jìn)行種植美學(xué)修復(fù)，并獲得良好的修復(fù)效果。

研究中，筆者首先進(jìn)行了PES、WES、PES+WES指數(shù)分析，該3項指數(shù)經(jīng)過Cohen's κ檢驗證實不同的?？漆t(yī)生的評價具有良好的前后一致性。這一結(jié)果說明，這3個美學(xué)指數(shù)在對單顆種植修復(fù)義齒的美學(xué)評價中具有非常良好的準(zhǔn)確性以及可重復(fù)性，對于?？漆t(yī)生來講是非常合適的美學(xué)評價指數(shù)。尤其PES+WES指數(shù)作為種植牙美學(xué)綜合指數(shù)，其包含了牙冠及牙周的美學(xué)指標(biāo)，可以全面客觀地評價種植修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果，因此可以作為臨床科學(xué)研究中非常有用的分析工具，這與國內(nèi)外近期的相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。

本研究中，平均PES指數(shù)良好性要低于平均WES指數(shù)（5.46，6.32），主要原因可能為種植體軟組織的美學(xué)恢復(fù)更為困難，而牙冠的美學(xué)恢復(fù)相對較為容易。此外，近遠(yuǎn)中牙齦乳頭（0.66，0.63）在所有5項指標(biāo)中顯示了最低的平均得分，而且該得分低于其他學(xué)者的研究（平均得分1.6，1.3）[7]。這種差別可能與種植體植入時間以及缺牙原因有關(guān)。Belser等[7]的研究主要評估了上前牙缺牙早期即植入種植體，而本研究多數(shù)種植體均是在缺牙后較長時間后植入。缺牙原因?qū)τ谛g(shù)后美學(xué)效果的影響也是顯而易見的。Choquet等[9]報道鄰接牙槽嵴高度決定了種植體鄰接齦乳頭的存在或缺如。本研究中多數(shù)拔牙原因是由于牙周病缺失，這就導(dǎo)致了鄰接牙槽嵴的過度缺失并最終導(dǎo)致牙齦乳頭的缺如。本研究除了近遠(yuǎn)中牙齦乳頭外，牙槽突外形、軟組織顏色、質(zhì)地等評分也稍低于其他指標(biāo)。由于該指標(biāo)包含了較多內(nèi)容，這就很難達(dá)到一個滿意的效果，因此得分相對那些單一指標(biāo)內(nèi)容的得分稍低。

研究還進(jìn)行了患者VAS評分，并將結(jié)果與?？漆t(yī)生的評價結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究結(jié)果顯示醫(yī)生與患者對前牙美學(xué)評價具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，即二者具有相關(guān)性，這與國內(nèi)部分研究結(jié)果類似[10]。而Belser等[7]用PES+WES指數(shù)評價了上頜單顆前牙的美學(xué)效果，結(jié)果顯示PES+WES指數(shù)與VAS指數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究同時還發(fā)現(xiàn)在第一前磨牙，?？漆t(yī)生與患者的美學(xué)評估則不具有相關(guān)性，該結(jié)論與其他學(xué)者的研究類似[7]。該結(jié)果提示患者的美學(xué)評估會因為牙位不同而有較大差異。這就提示并強調(diào)臨床醫(yī)生在設(shè)計評估前牙單顆種植體時要充分考慮患者對不同牙齒的審美差異。

研究中，1例患者由于牙間乳頭缺失引起的“黑三角”而非常不滿意。因為該患者具有薄且高的牙齦型，微笑時即可看到“黑三角”，因此該患者VAS評分最低為30分。種植體軟硬組織處理在種植醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是非常復(fù)雜的，獲得滿意的美學(xué)效果非常困難。一般來講，高笑線及薄齦型患者是最難處理的，并應(yīng)該被認(rèn)定為解剖學(xué)風(fēng)險。通過該患者，筆者認(rèn)為如果選擇上頜單顆前牙進(jìn)行種植修復(fù)，患者必須被告知相關(guān)的美學(xué)風(fēng)險。對于不可能實現(xiàn)的美學(xué)效果一定要反復(fù)強調(diào)，得到患者認(rèn)可后才能進(jìn)行下一步的治療。

本研究中筆者還描述了不同?？漆t(yī)生對美學(xué)評價的差異。PES、PES+WES評價在不同專科醫(yī)生中沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而WES具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。正畸醫(yī)生與修復(fù)醫(yī)生WES評分低于其他?？漆t(yī)生，即正畸醫(yī)生和修復(fù)醫(yī)生對WES具有更嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)，其他醫(yī)生似乎更注重PES，該結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似[7]。

本研究中筆者描述了?？漆t(yī)師的PES、WES、PES+WES評分，以及?？漆t(yī)師與患者對前牙美學(xué)區(qū)美學(xué)效果一致性的比較分析，得出了初步結(jié)果。但是本研究由于?？漆t(yī)師以及觀察對象數(shù)量限制，一些研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究存在一定差異，因此還需要更多醫(yī)師及觀察對象進(jìn)行相關(guān)研究，來進(jìn)一步研究該指數(shù)用來評價種植牙美學(xué)效果的可行性。

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[收稿日期]2012-07-15[修回日期]2012-08-30

編輯/何志斌