蔡嵇媛

摘 要:介紹了臨床路徑的背景,概念,以及我國(guó)實(shí)施臨床路徑的現(xiàn)狀。根據(jù)衛(wèi)生部和浙江省衛(wèi)生廳的要求開(kāi)展和實(shí)施浙江醫(yī)院的臨床路徑信息化建設(shè),采用電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)路徑管理,進(jìn)一步規(guī)范了臨床診療工作。

關(guān)鍵詞:臨床路徑電子病歷專(zhuān)家配置

中圖分類(lèi)號(hào):R7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1674-098X(2012)06(b)-0036-02

1 引言

臨床路徑起源于美國(guó)80年代的單病種管理(DRGs),最初是從護(hù)理工作開(kāi)始的,臺(tái)灣臨床路徑起步也較早,已有豐富的管理及實(shí)施經(jīng)驗(yàn),2001起國(guó)內(nèi)城市如北京、天津、重慶等一些醫(yī)院開(kāi)始嘗試臨床路徑。為了解決規(guī)范醫(yī)生診療行為、提高效率,縮短住院日、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高患者滿(mǎn)意度、降低醫(yī)療費(fèi)用、有效解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量等一系列問(wèn)題,因此針對(duì)特定診斷、綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)、依據(jù)住院的時(shí)間流程、建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,并在信息系統(tǒng)中起重要作用。

2 定義

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序,是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量的作用。相對(duì)與指南來(lái)說(shuō),其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔,易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作,是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各轉(zhuǎn)科間的協(xié)同性,注重治療的結(jié)果,注重時(shí)間性。

3 臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀

2009年3月,衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了8個(gè)病種的臨床路徑(征求意見(jiàn)稿),并下發(fā)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生局征求意見(jiàn),開(kāi)始臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)制定工作。通過(guò)初期的征求意見(jiàn)后,又于2009年12月發(fā)布了22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑規(guī)范,并制定12個(gè)省(直轄市)的50家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)了兩年的試點(diǎn)工作,探索建立了適合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,現(xiàn)臨床臨床路徑工作已作為醫(yī)院工作重點(diǎn)而全面鋪開(kāi)。我省的臨床路徑除了目前各大醫(yī)院普遍采用、比較成熟的以時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理模式外,同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,探索出符合三級(jí)醫(yī)院特點(diǎn)的以疾病診療過(guò)程為節(jié)點(diǎn)的路徑管理模式。同時(shí),各醫(yī)院在開(kāi)展試點(diǎn)過(guò)程中,針對(duì)紙質(zhì)路徑存在的不足,以電子病歷信息系統(tǒng)為基礎(chǔ),將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng),PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等有效整合,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施路徑的積極性,進(jìn)一步推動(dòng)了路徑的有效實(shí)施,也推動(dòng)了醫(yī)院信息化的進(jìn)程。

4 臨床路徑的應(yīng)用

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部要求和指導(dǎo)意見(jiàn),我省率先出臺(tái)了《浙江省開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》,我院(浙江醫(yī)院)也積極開(kāi)展臨床路徑工作,目前有30個(gè)病種已經(jīng)投入使用,建立了臨床路徑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合的模式,使管理維護(hù)和操作分開(kāi),便于更好的實(shí)施和運(yùn)用。讓醫(yī)生的操作更加流暢。

4.1 臨床路徑流程圖

臨床路徑系統(tǒng)專(zhuān)家配置流程見(jiàn)圖1。

臨床路徑主業(yè)務(wù)執(zhí)行流程見(jiàn)圖2。

4.2 臨床路徑系統(tǒng)專(zhuān)家配置實(shí)現(xiàn)的主要業(yè)務(wù)功能

病種定義:定義納入臨床路徑管理的病種,并與ICD10編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。(支持衛(wèi)生部22個(gè)專(zhuān)科119條臨床路徑,并能夠支持后續(xù)頒布的標(biāo)準(zhǔn))

路徑定義:按照病種定義臨床路徑,包括標(biāo)準(zhǔn)住院日、手術(shù)日、入徑標(biāo)準(zhǔn)、出徑標(biāo)準(zhǔn)、變異原因維護(hù)、詳細(xì)的診療工作及醫(yī)囑。

路徑導(dǎo)入:提供入徑向?qū)Чδ?根據(jù)病人診斷自動(dòng)匹配路徑或手工選擇路徑。

路徑執(zhí)行:提供臨床路徑的執(zhí)行功能,保存執(zhí)行記錄,對(duì)于未按路徑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的項(xiàng)目提供原因輸入及保存功能。

路徑調(diào)整:提供臨床路徑的調(diào)整功能,包括調(diào)整入徑日、手術(shù)日及出院日。

路徑轉(zhuǎn)換:提供同病種路徑可以轉(zhuǎn)換路徑的功能。

路徑監(jiān)控:提供臨床路徑的監(jiān)控功能,包括醫(yī)囑錄入、病歷書(shū)寫(xiě)等工作的提醒、路徑執(zhí)行、路徑調(diào)整、變異記錄的監(jiān)控及查詢(xún)。

統(tǒng)計(jì)分析:提供臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析功能,包括臨床路徑病人統(tǒng)計(jì)、變異分析以及單病種相關(guān)非特殊異性指標(biāo)評(píng)估分析。

4.3 臨床路徑在電子病歷中的應(yīng)用

嵌入住院醫(yī)生電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)是執(zhí)行業(yè)務(wù)窗口,執(zhí)行臨床路徑在專(zhuān)家配置系統(tǒng)中配置的“診療工作”、“書(shū)寫(xiě)病歷”和“重點(diǎn)醫(yī)囑”的一系列活動(dòng)。

臨床路徑操作步驟:(1)對(duì)于新入院的病人首先在護(hù)士站分配床位,然后在醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)錄入病人的診斷,入院主診斷必須是符合ICD10的病種,并且是已關(guān)聯(lián)過(guò)路徑的病種,可以導(dǎo)入路徑。(2)進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng),填寫(xiě)臨床路徑安排表,如有手術(shù)填寫(xiě)擬行手術(shù),入徑日期,手術(shù)日期及出院日期,時(shí)間可以根據(jù)維護(hù)的調(diào)整天數(shù)進(jìn)行調(diào)整,選擇診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師,則路徑導(dǎo)入完成。(3)路徑執(zhí)行次序:首先完成入院第一天即入院日的“今日工作”(圖4),包括診療工作、書(shū)寫(xiě)病歷、重點(diǎn)醫(yī)囑。(4)出徑處理:病人按照正常流程完成每日醫(yī)囑工作,即可出徑處理。(5)對(duì)于進(jìn)入路徑的病人,可選擇“執(zhí)行監(jiān)控”來(lái)監(jiān)控每日的執(zhí)行情況。(6)刪除路徑:對(duì)于未執(zhí)行過(guò)“今日工作”的路徑可以進(jìn)行刪除入徑操作,不發(fā)生變異。(7)路徑調(diào)整:在執(zhí)行過(guò)程中,可以進(jìn)行執(zhí)行醫(yī)生調(diào)整和入出徑時(shí)間調(diào)整。調(diào)整后要填寫(xiě)變異單。(8)轉(zhuǎn)換路徑:在未開(kāi)始執(zhí)行“今日工作”情況下,可進(jìn)行同病種間的路徑轉(zhuǎn)換,不發(fā)生變異。

特別說(shuō)明:(1)每天必須按時(shí)完成“今日工作”,若有延遲則系統(tǒng)會(huì)提示必須填寫(xiě)變異單。病人出院時(shí)只能異常出徑。(2)若進(jìn)入路徑的病人有特殊情況已不適合再走下去,則選擇“出徑處理”,出徑時(shí)會(huì)要求填寫(xiě)變異單。

5 結(jié)語(yǔ)

在臨床路徑的指引下,醫(yī)生的每一個(gè)診療措施都是“規(guī)定動(dòng)作”,這不僅規(guī)范了具體的醫(yī)療行為、合理分配了醫(yī)療資源,在一定程度上保障了醫(yī)療安全、確保了醫(yī)療質(zhì)量;同時(shí),遵循“該有的一個(gè)都不少,不該有的一個(gè)沒(méi)有,特殊需求的放二級(jí)目錄”的路徑理念,控制了大處方、大檢查的情形,縮短了住院床日、控制了醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 王冬,朱士俊,王巖等.臨床路徑管理方法的建立[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(10).