郭蘭英

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障制度的重要組成部分，是國家的基本經(jīng)濟(jì)制度之一，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療需求，是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，關(guān)系到廣大民眾的基本權(quán)益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。其主要目的是建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求。改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。從近幾年的實(shí)施情況來看,已取得了初步成效，主要有四個方面：一是建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)由過去的企業(yè)支付轉(zhuǎn)變?yōu)閲?、企業(yè)、個人共同負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了個人自我保障意識；二是建立了醫(yī)療消費(fèi)機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，浪費(fèi)現(xiàn)象得到了有效遏制；三是建立了獨(dú)立于企事業(yè)之外的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，使企業(yè)能夠安心于生產(chǎn)經(jīng)營；四是建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的機(jī)制，發(fā)揮了醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)和個人自我保障相結(jié)合的作用，增強(qiáng)了抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新生事物，基本上都是摸著石頭過河，各地區(qū)出臺的政策存在一些差別，觀念上存在不少分歧。在執(zhí)行中出現(xiàn)了一些問題。本文擬從醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后的實(shí)際工作入手，談一談我省執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)現(xiàn)的問題及完善的對策：

面臨的主要問題

一、“低水平”保障與“高水平”消費(fèi)的矛盾

目前，國家提出的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是要低水平保障，即保障職工的基本醫(yī)療待遇水平，所以在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的確定上采取最低的標(biāo)準(zhǔn)，然而，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目均有不同程度的上漲，個別大型檢查幾乎是漲了一倍。近年來，我國先后11次降低藥品的價格，但老百姓的反映卻是：“現(xiàn)在看不起病、吃不起藥?！睘槭裁磿羞@樣截然不同的凡響呢？業(yè)內(nèi)人士一語道破天機(jī)：“藥品價格低，醫(yī)院就不愿意賣了。反正市場上同一品種的藥品多的是，價格相差非常懸殊，醫(yī)院只會選擇價格比較高的藥品來賣，因?yàn)檎▋r的原則是醫(yī)院只能賺20%的利潤，為了贏得更多的利潤，醫(yī)院亦傾向于銷售高價藥品。利益驅(qū)動著醫(yī)院使用高價藥、貴重藥?！币陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)的做法無形中提高了患者的消費(fèi)水平。

二、個人負(fù)擔(dān)過重的問題

一是個人賬戶資金少，就以本單位實(shí)際情況來說，2011年，我單位退休人員的全年個人賬戶金額按比例劃入最高標(biāo)準(zhǔn)為2500元, 最低的只有455元, 大部分退休人員個人賬戶金額在1000元至1300元之間。這樣的個人賬戶門診醫(yī)療費(fèi)很難保證真正有病人員的醫(yī)療費(fèi)支出。在職職工個人賬戶最高標(biāo)準(zhǔn)雖然有3000元，可其中一半是職工個人繳存的，而真正從統(tǒng)籌基金中劃入的費(fèi)用太少?？梢?，個人賬戶存在的問題有：第一是劃入費(fèi)用參照值缺乏合理性，沒有考慮醫(yī)療群體傾向；第二劃入的標(biāo)準(zhǔn)太低，很難保證有病人員的基本醫(yī)療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年我單位人員門診費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)最高者達(dá)5084元，是其個人賬戶的3倍多。

二是住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例太高，就我單位實(shí)際情況來看，住院患者按起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例之和個人自負(fù)費(fèi)用一般占在總費(fèi)用的35%——52%之間，其中還不包括自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目。下面以我單位一在職人員實(shí)際報(bào)銷藥費(fèi)情況列表說明：單位：元

以上報(bào)銷比例是以申報(bào)金額計(jì)算的，如果再包括自費(fèi)藥品，第一次住院報(bào)銷比例僅為59%，個人負(fù)擔(dān)為41%。第二次住院報(bào)銷比例僅為47.26%,個人負(fù)擔(dān)高達(dá)52.74%。

三是弱勢群體的醫(yī)療得不到保障，特困群體無法承受過高的個人負(fù)擔(dān)比例，如：企業(yè)內(nèi)部一下崗人員，月生活費(fèi)1300元，個人賬戶全年金額只有408元，僅供治療一次感冒，如果因病需要住院，就750元的起付標(biāo)準(zhǔn)而言，對其是一堵無法躍過的城墻，支付起付標(biāo)準(zhǔn)就需要大半個月的生活費(fèi)，加上個人自費(fèi)自付費(fèi)用，就得花去一年中2至3個月的生活費(fèi)，這樣的結(jié)果意味著要生活就不能看病，要看病就要有幾個月不能維持生活，可見醫(yī)療保險(xiǎn)恰恰在這一方面沒有給其保障。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作中運(yùn)作規(guī)范問題

1、醫(yī)、患、保三方的矛盾突出

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；颊咧g的矛盾，是醫(yī)改工作中最主要的矛盾。具體體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間存在著不同的利益需求，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考慮如何不要讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支。要以收定支，達(dá)到收支基本平衡，勢必要求醫(yī)院努力控制醫(yī)療費(fèi)用，并在結(jié)算上采取硬約束，對參保者在費(fèi)用上也有所制約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的是如何利用現(xiàn)有的檢查治療手段及所有藥品獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)?；颊呖紤]的是自己投了保就要得到滿意的療效，就不能有那么多的自費(fèi)項(xiàng)目。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是沒有找準(zhǔn)三者利益的結(jié)合點(diǎn)，缺乏以人為本、共同為患者服務(wù)的觀點(diǎn)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的運(yùn)行中，一直沒能很好地規(guī)范。

2、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查機(jī)制不健全

“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。國務(wù)院文件明確指出：“要解決醫(yī)院目前普遍存在的‘以藥養(yǎng)醫(yī)問題，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，降低藥品收入占醫(yī)藥收入的比例，促進(jìn)醫(yī)院因病施治，合理用藥?！钡牵械尼t(yī)院還是沒有將國務(wù)院的文件精神落到實(shí)處，藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例仍然很高。有的醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，強(qiáng)行或誘導(dǎo)患者使用貴重藥品和大型檢查。因?yàn)樵卺t(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生和患者的行業(yè)差別太大了，基本上是患者走進(jìn)醫(yī)院就失去了自主權(quán)，將自已交給了醫(yī)生，一切任其擺布，不該檢查的檢查，不該用的藥品照用。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然采取了一定的辦法加之限制，如：大型特殊檢查要經(jīng)過醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批等，可是取得的收效甚微，只要主治醫(yī)師說：“這項(xiàng)檢查是一定要做的，不然因無法確診而耽誤有效治療期責(zé)任誰負(fù)？”那是無人可制止的，審批也就成了只是簽名認(rèn)可而已，起不了有效的監(jiān)督檢查作用。

在一些藥店里，醫(yī)保卡已經(jīng)變成了“一卡通”，什么都可以買，筆者就曾在一家藥店問營業(yè)員營養(yǎng)保健品是否可以用醫(yī)療卡購買，回答是肯定的，并且還主動指著店里的幾種干花說“這些花有美容作用，也是可以用醫(yī)保卡購買的。”

據(jù)了解，醫(yī)保藥品經(jīng)營上的這些問題并非個別，這都是醫(yī)改后沒有健全的監(jiān)督檢查機(jī)制造成的，應(yīng)盡快加強(qiáng)監(jiān)管工作，完善管理制度，逐步堵塞這些漏洞，使醫(yī)保制度進(jìn)一步走向完善。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平問題

在去年的社會保障雜志的熱線咨詢欄目上曾刊登過一對異地安置的退休夫婦的來信，說五月份醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知他們，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶資金已入賬，讓他們定期到當(dāng)?shù)剜]局領(lǐng)取?？梢荒甓伎爝^去了，至今未收到“醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶資金”，兩位老人曾多次向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)詢問都不給答復(fù)，經(jīng)過半年多的“努力”，才接到了醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶金。這讓兩位老人感到非常迷惑，就這樣一件事情，他們先后發(fā)出了七、八封信，兩次電子郵件，可醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就是“不放聲”，老人說：我們沒有要求別的，只是想將事情問清楚，款是否寄出，給個回答我們就不懸心了，無論是何原因，無論是哪位工作人員，如果能提筆寫上兩三行字，我們就明白了，就不會苦尋半年多而沒有結(jié)局了?！笔堑模先苏f的事情的確不是件難辦的事情，問題在于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對這件事情的認(rèn)識上。經(jīng)辦人員如果能認(rèn)識到醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來的社會影響，抱著積極的態(tài)度去對待每一份工作，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也就不會有那么多的誤解了。

進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的對策和措施

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

目前，在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌地區(qū)，大都同步建立了大額醫(yī)療保險(xiǎn)，而隨著改革的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療保障體系越來越顯得刻不容緩，應(yīng)當(dāng)看到，只有當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)建立完善了，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能鞏固和發(fā)展。當(dāng)前有的單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而大部分單位沒有建立。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相對滯后于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使基本醫(yī)療面臨的風(fēng)險(xiǎn)難以分流。因此，首先應(yīng)該充分認(rèn)識到多層次醫(yī)療保障體系的建立是一項(xiàng)復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，應(yīng)積極探索建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效辦法和途徑。比如可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，有一些大集團(tuán)、大企業(yè)也可以自行辦理，這樣既解決了職工醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)重的問題，對于效益好、客觀上又有保持原有醫(yī)療水平能力的企業(yè)，其職工醫(yī)療待遇也不至于降低，同時滿足不同層次人群的醫(yī)療需求。其次要對特困群體制定救助辦法，多方籌措社會救助資金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧而引發(fā)的社會不安定因素。

二、合理確定個人負(fù)擔(dān)比例

基本醫(yī)療保險(xiǎn)為了強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任，必須要有一定比例的自付費(fèi)用，但是否所有人都均衡負(fù)擔(dān)才是公平的呢？同樣的費(fèi)用分擔(dān)，對不同收入的人來說承受能力是完全不同的。我認(rèn)為，應(yīng)該以個人承受來評判負(fù)擔(dān)水平，即費(fèi)用負(fù)擔(dān)與收入水平必須相稱，這也是社會保險(xiǎn)再分配機(jī)制的一種體現(xiàn)。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)最起碼應(yīng)保障低收入人群能看得起病。因此，應(yīng)該在籌集資金上堅(jiān)持以個人的工資為基數(shù)，按同樣比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在劃入個人賬戶和使用統(tǒng)籌基金上設(shè)定保底線，如劃入個人賬戶的資金和個人繳納的資金之和保證不低于750元。這樣，就可以避免一部分人因?yàn)樘叩钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)而無力承受，以及因支付難以承擔(dān)的自付費(fèi)用而過度抑制基本醫(yī)療需求。

三、建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督機(jī)制

應(yīng)盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)施遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)控，及時掌握定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況及藥品的實(shí)際使用情況，形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的“一個中心，兩個基本點(diǎn)”的管理模式。首先要建立醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)部自身監(jiān)督體系。堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，規(guī)范醫(yī)療行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院自我約束制度的良性運(yùn)行。在這方面目前雖然做了大量的工作，但力度還有待加強(qiáng)，真正起到監(jiān)督作用。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度，隨時抽查制度執(zhí)行情況，要通過向社會定期公布定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務(wù)督查員等措施，對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行社會監(jiān)督，對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任。必要時可與其終止協(xié)議，勞動保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

四、引入外資及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制

要進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件，按照方便職工就醫(yī)購藥，促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模，不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，引入外資及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競爭。外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一些先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)、管理機(jī)制、服務(wù)模式會給傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來很多積極的影響。在改革的不斷深入中，就是要引入競爭機(jī)制，這樣可以使醫(yī)療服務(wù)的提供方相互競爭，充分考慮如何適應(yīng)需方的要求。競爭會帶來優(yōu)勝劣汰，好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競爭中占據(jù)有利地位，比較差的就會淘汰出局。這樣，在醫(yī)療服務(wù)方面，提供服務(wù)方的結(jié)構(gòu)就得到了優(yōu)化，患者也相應(yīng)得到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

五、醫(yī)療管理服務(wù)，提高管理人員素質(zhì)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該是服務(wù)機(jī)構(gòu)，不是政府權(quán)力機(jī)構(gòu)，在管理、服務(wù)、實(shí)施政策時應(yīng)當(dāng)換位思考，站在為患者服務(wù)的角度，執(zhí)行各項(xiàng)政策規(guī)定時應(yīng)以盡量簡化操作程序、方便患者為目的，取得患者的理解和支持。對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦者應(yīng)學(xué)習(xí)各方面知識，努力提高自身素質(zhì)，盡量為大家服務(wù)好。就以前面談到的兩位老人為例，如果能換個角度替老人想一想，無論誰接到第一封信時及時查詢一下，給老人一個答復(fù)，也就不會出現(xiàn)老人的到處投訴、咨詢了。只做到這一點(diǎn)還不夠，因?yàn)槲覀兪窃趫?zhí)行黨和國家的政策，我們應(yīng)該把黨的關(guān)懷時刻體現(xiàn)在我們服務(wù)工作的每一個細(xì)節(jié)當(dāng)中，充分體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越。從而使其成為“以人為本”的具體體現(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會文明的產(chǎn)物，也是社會文明的標(biāo)志。同時還是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。獲得基本醫(yī)療是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，讓全民都享有基本醫(yī)療是醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目標(biāo)，要做好此項(xiàng)工作，需要各級政府領(lǐng)導(dǎo)的重視、各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的扎實(shí)工作、各有關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，才能切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度能為政府分憂，讓百姓滿意。

（作者單位：青海省電信有限公司人力資源部）