郭輝權　劉冠炤

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKEP）和經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術（PKRP）治療良性前列腺增生（BPH）的臨床效果。 方法 76例BPH患者隨機分為A組和B組，A組給予PKRP治療，B組給予PKEP治療。 結果 ①兩組手術時間和并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），A組術中出血量顯著大于B組，切除組織量顯著小于B組（均P ＜ 0.01）。②兩組術后IPSS、Qmax和RUV差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 結論 PKEP綜合效果更好，但兩種手術均有各自的適用范圍，應根據(jù)具體病情決定。

[關鍵詞] 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術；經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術；良性前列腺增生

[中圖分類號] R697.32；R699[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0156-02

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是常見的泌尿外科疾病，中老年人群發(fā)病率相對較高。該病藥物治療難以根治，病情長期進展并導致尿潴留[1]。手術治療具有見效迅速、復發(fā)率低的特點，隨著微創(chuàng)手術的推廣，患者對手術的可接受程度逐漸增高[2]。目前臨床上經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術較多，經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）和經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術（transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，PKRP）由于創(chuàng)傷相對更小，療效相對更好，在臨床上應用較為廣泛。但目前關于使用等離子電切技術的兩種手術對比研究較少，因此我們擬對BPH患者分別采取PKEP和PKRP治療，為臨床手術方式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年7月～2011年8月在本院接受治療的BPH患者76例，均經(jīng)直腸指檢、QOL、B超或CT檢查確診，男48例，女28例，年齡39～74歲，平均63.5歲。增生程度[3]：Ⅰ度34例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。并發(fā)癥：尿潴留12例，膀胱結石5例，上尿路積水6例，血尿4例，淺表膀胱腫瘤3例，腹股溝疝3例。所有患者隨機分為A組和B組各38例，一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位置入膀胱鏡，手術均在電視監(jiān)視下進行。電切儀為英國佳樂公司744200型等離子體雙極電切系統(tǒng)，電凝功率80 W，電切功率140 W，灌洗（灌注液為0.9% NaCl溶液）壓力為6 kPa左右。A組采用PKRP：于膀胱頸12點處和6點處，近端始于頸部，各切開一道標志溝至精阜，深度達前列腺外包膜，在6點至12點之間分別切除增生組織，切除范圍達基底外2.0 cm左右，邊電切邊止血，注意不要損傷外括約肌。B組采用PKEP：先于精阜近端切開，深度達前列腺外包膜，電切鏡鞘掀起前列腺中葉，并鈍性剝離至膀胱頸，然后切開剝離兩側葉前列腺與精阜的連接處，切除前列腺中葉組織。然后鈍性剝離增生側葉至膀胱頸處；電切膀胱頸12點處增生組織，然后將整個前列腺前方分成兩半并推至膀胱頸處切碎。增生組織切除后，兩組均修復殘余腺體，吸出前列腺碎屑并止血，行排尿通暢試驗，無異常者留置三腔氣囊尿管，給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、切除組織量、術后并發(fā)癥以及國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和平均殘余尿量（RUV）。IPSS包括7項常見前列腺癥狀[4]，每項從無癥狀到癥狀非常嚴重，依次為0～5分。使用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術相關指標如表1所示，兩組手術時間和并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞ 0.05），A組術中出血量顯著大于B組（t=10.267，P ＜ 0.01），切除組織量顯著小于B組（t=7.397，P ＜ 0.01）。兩組均未發(fā)生膀胱穿孔和嚴重的繼發(fā)出血，較為明顯的并發(fā)癥為尿道狹窄，A組出現(xiàn)3例，B組出現(xiàn)2例，均在術后經(jīng)數(shù)次尿道擴張后緩解。兩組癥狀改善比較如表2所示，IPSS、Qmax和RUV差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞ 0.05）。

3 討論

前列腺增生是引起高齡患者下尿路梗阻的常見原因。電切手術可以避免傳統(tǒng)手術的粘刀現(xiàn)象，治療效果好，對患者損傷相對較小，隨著微創(chuàng)技術和電切技術的發(fā)展，在臨床上得到廣泛應用。傳統(tǒng)電切手術可精細操作，切除部位損傷小，可有效消除其靜力性因素的影響，快速切除增生組織。但熱損傷深度大，電流需通過人體，對患者機體刺激重，出血較為嚴重。電氣化手術止血效果好，但創(chuàng)面凝固層厚度為2～3 mm，過厚的凝固層壞死脫落可能導致術后感染增加以及較為嚴重的尿路刺激癥狀[5]。等離子電切術是在前兩種手術的基礎上發(fā)展起來的第三代技術，可有效彌補上述術式的不足，又能較好地保留其優(yōu)點。

等離子體雙極電切采用生理鹽水作為工作介質(zhì)，高射頻電能通過生理鹽水構成局部控制回路，電流無需通過患者身體，避免了電切綜合征的發(fā)生。其工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，由于采用可控性高的熱穿透，因此對機體和增生周圍組織損傷少，可有效避免電切綜合征和膀胱穿孔，術后對尿道膀胱刺激癥也相應減少[6]。此外，切割時膀胱壁層次清晰，形成的凝固層以及小血管和淋巴管可迅速閉合，術中出血相應減少，膀胱沖洗減少，手術野更清楚，便于精準定位和操作，對于提高手術安全性和降低并發(fā)癥有重要意義[7]。

PKRP通過前列腺尿道腔向前列腺外包膜逐層切除。由于手術的特點，對操作者技術要求較高，主要體現(xiàn)在以下方面：①前列腺組織類似球形，由尿道入路很難徹底切除增生組織[8]；此外，由于尿道外括約肌和前列腺遠側緣生理位置密切，較大的前列腺側葉組織明顯超過精阜近側，若強行切除，難免損傷尿道外括約肌，因此切除體積常有所保留，這在本次統(tǒng)計中也得到了體現(xiàn)。②前列腺組織血供豐富，前列腺較大時，切除滲血明顯，嚴重者可能導致手術野模糊，手術難度增加，時間延長，相應的風險也會增大。

PKEP采用剜除手段，沿前列腺外包膜層直接剝離增生組織，前列腺尖部選擇合適位置入路進行鈍性剜除，可有效避免尿道外括約肌的電、熱效應損傷[9]。此外，由于剝離時增生腺體的供血血管基本被阻斷，可以在更好的手術野下操作，不用擔心切穿包膜，可以較為徹底地切除外包膜內(nèi)增生組織，減少復發(fā)率。當然，PKEP也有一些局限[10]，若以纖維組織增生為主，且與外包膜粘連明顯，或邊界模糊以及有注射或射頻治療史的患者，PKEP推切動作可能會造成永久性損傷。

兩組常見的并發(fā)癥為尿道狹窄，這可能與離子體雙極電切深度切割能力相對有限和電切鏡鞘相對較粗有關。從臨床統(tǒng)計來看，兩組治療效果差異無統(tǒng)計學意義，均具有較好的治療效果，但A組術中出血量顯著大于B組，切除組織量顯著小于B組。我們認為PKEP綜合效果更好，但兩種手術均有各自的適用范圍，應根據(jù)具體病情決定。

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（收稿日期：2012-03-07）