陳秀芳　蔡玲芳　金小紅　王惠庭　羅健青　林麗君

[摘要] 目的 對浙江臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽常見病因構(gòu)成和臨床特征進(jìn)行研究，為經(jīng)驗性診治該地區(qū)兒童慢性咳嗽提供依據(jù)。方法 收集2009年2月～2011年8月就診并有完整資料的慢性咳嗽患兒258例，遵循國內(nèi)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南作出慢性咳嗽初步診斷并按時隨訪，作出最終診斷。 結(jié)果 258例患兒中最終確定病因患兒239例（92.6%），其中單一病因咳嗽患兒204例，占85.4%；二重病因35例，占14.6%。兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成前四位分別是咳嗽變異性哮喘（CVA）107例（41.5%），呼吸道感染和感染后咳嗽59例（22.9%），CVA合并上氣道咳嗽綜合征（UACS）35例（13.6%），UACS 31例（12.0%）。幼兒組和學(xué)齡前期組患兒均以變異哮喘咳嗽為主，而學(xué)齡期兒童組以呼吸道感染和感染后咳嗽為主。CVA的臨床特征主要為夜間咳嗽，UACS的臨床特征主要為濕痰咳嗽。初診就能確定病因診斷的比例為57.4%（148/258）。 結(jié)論 浙江臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽的病因依次為咳嗽變異性哮喘、呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA+UACS、上氣道咳嗽綜合征，而且不同年齡組兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成不同。各種病因的咳嗽具有一定的臨床特征，可為經(jīng)驗性診治兒童慢性咳嗽提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 兒童 ； 慢性咳嗽； 病因

[中圖分類號] R725.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0158-03

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。兒童慢性咳嗽是兒科常見癥狀，臨床上兒童慢性咳嗽的原因復(fù)雜，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活。隨著2008年我國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[1]的頒布，國內(nèi)學(xué)者對不同地區(qū)的兒童慢性咳嗽進(jìn)行了大量的分析研究[2-4]。但由于我國幅員遼闊，地域差異較大，各地病因分布可能有所不同。為進(jìn)一步明確浙江臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成及臨床特征，本研究遵循我國的兒童慢性咳嗽病因診斷流程，對浙江臺州地區(qū)的258例慢性咳嗽兒童進(jìn)行診治及隨訪，為該地區(qū)經(jīng)驗性診治兒童慢性咳嗽提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2009年2月～2011年8月在我院門診或住院的慢性咳嗽患兒292例，但符合入選標(biāo)準(zhǔn)，配合完成兒童慢性咳嗽診療過程且資料完整患兒共258例。診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組與《中華兒科雜志》編輯委員會2008年制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男153例，女105例；年齡（5.2 ± 1.4）歲（4個月～15歲）。按照年齡分組：＜3歲（幼兒組）59例，3～6歲（學(xué)齡前組）123例，>6歲（學(xué)齡兒童組）76例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》的診斷程序[1]。兒童慢性咳嗽的病因診斷遵循以下幾條原則：①進(jìn)行全面的病史采集，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史；②根據(jù)病史選擇有關(guān)輔助檢查，由簡單到復(fù)雜；③先檢查常見病，后檢查少見病；④診斷和治療兩者同步或順序進(jìn)行。初步診斷后根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。同時需綜合評估患兒的生長發(fā)育情況以及有無畸形等。常見慢性咳嗽病因的治療也參照指南。

1.2.2隨訪 給每個患兒制定兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比隨訪表并詳細(xì)記錄。隨訪表內(nèi)容包括：①患兒一般體檢情況； ②患兒既往史；③患兒咳嗽的一般特征和癥狀：咳嗽時間、發(fā)作時間、咳嗽性質(zhì)、痰液形狀等；④檢查結(jié)果，包括輔助檢查結(jié)果； ⑤患兒居住環(huán)境；⑥患兒家族史；⑦初步診斷和用藥情況；⑧半個月、1個月、3個月后對患兒隨訪，包括患兒咳嗽情況、補充檢查、決定是否繼續(xù)用藥、咳嗽緩解時間、修正診斷。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s） 表示，病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示，病因總數(shù)系單病因和復(fù)合病因的總和。計數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成

本研究共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)且配合完成慢性咳嗽病因診療患兒共258例，其中最終確定病因診斷患兒239例（92.6%），病因仍未明患兒19例（7.4%）。病因明確者中，單一病因咳嗽者204例，占85.4%；二重病因35例，占14.6%。對確定病因的患兒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兒童慢性咳嗽病因為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）107例（41.5%），呼吸道感染和感染后咳嗽59例（22.9%），CVA合并上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）共35例（13.6%），UACS31例（12.0%），胃食管反流5例（1.9%），心因性咳嗽1例（0.4%），支氣管異物1例（0.4%）。

2.2兒童慢性咳嗽的年齡分布特征

進(jìn)一步對兒童慢性咳嗽患兒的年齡分布情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，幼兒組（＜3歲）以變異哮喘咳嗽為主，29例，占49.2%，其次為呼吸道感染和感染后咳嗽15例，占25.4%。1例支氣管異物引起的咳嗽出現(xiàn)在該年齡組。學(xué)齡前組（3～6歲）CVA 64例，占52.0%。學(xué)齡兒童組以呼吸道感染和感染后咳嗽為主，其次為上氣道綜合征，而變異哮喘咳嗽為第三位病因。不同年齡組間病因例數(shù)及構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.5，P < 0.05）。

2.3兒童慢性咳嗽的臨床特征

CVA患者夜間咳嗽的比例為80.4%（86/107），顯著高于其他病因夜間咳嗽的比例，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.5，P < 0.05）。91.4%（32/35）的呼吸道感染和感染后咳嗽組患兒可檢測到呼吸道病毒或肺炎支原體、衣原體感染證據(jù)，高于其他病因組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=39.4，P <0.05）。UACS組患兒鼻竇壓痛異?；虮歉]影像學(xué)檢查異常改變的比例為40.7%（24/59），顯著高于其他病因組（χ2=22.2，P < 0.05）。UACS組患兒主要以濕痰咳嗽、晨起咳嗽為主要臨床特征。

2.4兒童慢性咳嗽主要病因的隨訪情況

針對幾種常見的導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的病因，初診就能確定病因診斷的比例為57.4%（148/258）。初診就能確診的病因由高到低依次為：呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、CVA + UACS。隨訪后確診CVA患兒107例：其中初診有60.7%的病例能確診（65/107），隨訪后確診42例患兒。其中1例初診為呼吸道感染和感染后咳嗽的患兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，并以夜間和活動后明顯，復(fù)診時支氣管激發(fā)試驗陽性，對CVA治療有效而確診。診斷呼吸道感染和感染后咳嗽的患兒共59例，其中初診為呼吸道感染和感染后咳嗽患兒39例，在隨訪過程中20例確診為該病因。上氣道咳嗽綜合征的隨訪結(jié)果是：初診為UACS者21例，隨訪后10例得到確診。初診為呼吸道感染和感染后咳嗽或CVA的患兒5例，在隨訪過程中，咳嗽時輕時重，伴有或不伴流涕、打噴嚏等癥狀，經(jīng)耳鼻喉科確診為UACS。有6例初診時表現(xiàn)為單聲清嗓樣的濕性咳嗽，存在氣道高反應(yīng)性，停止對上氣道治療僅針對CVA用藥后又出現(xiàn)相似癥狀，單獨針對上氣道治療后咳嗽消失，因此確診CVA+UACS。

3 討論

不同病因的兒童慢性咳嗽臨床上往往相互交叉，界限并不清晰，但各自還是有一定臨床特征[5]。我國兒童慢性咳嗽病因和治療研究起步較晚，但《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》明確表明了符合我國臨床實際的慢性咳嗽病因診斷和治療程序。本研究遵循了該標(biāo)準(zhǔn)診斷程序，大部分病因的兒童慢性咳嗽患者得到了及時確診。慢性咳嗽病因存在地域差異，不同的診斷程序亦可影響病因的確定。本研究發(fā)現(xiàn)浙江臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽病因中前四位分布為CVA、呼吸道感染和感染后咳嗽，CVA和UACS混合病因以及UACS。并且不同年齡組其病因不盡相同，該研究對于指導(dǎo)今后該地區(qū)兒童慢性咳嗽的診斷分析和治療指導(dǎo)均具有重要的意義。

咳嗽是機體的一種保護(hù)性反射，其作用是清除呼吸道分泌物、滲出物以及侵入呼吸道的異物，清除呼吸道刺激因子，是機體防止感染的一種防御反射[6]?？人猿^3周無明顯肺部疾患就稱為慢性咳嗽。由于慢性咳嗽病因很多，可單獨存在也可合并存在，因此臨床診斷相對比較困難。在臨床上慢性咳嗽幾乎均由呼吸道疾病所致，但引起呼吸道疾病的原因相當(dāng)廣泛，而且病情輕重不一，因此必須分別查明原因[7]。本研究結(jié)果表明，臺州地區(qū)兒童慢性咳嗽病因中占比例最高的是咳嗽變異性哮喘，且在幼兒組和學(xué)齡期組病因所占比例都是最高的。這與其他地區(qū)的研究基本相同[3, 4]，表明兒童哮喘的發(fā)病率逐年升高，并逐漸成為影響兒童健康的關(guān)鍵疾病之一，應(yīng)引起我們的高度關(guān)注[8]。目前認(rèn)為，CVA是一種特殊類型的哮喘，如不進(jìn)行干預(yù)，約有1/3的CVA患者將發(fā)展成為典型的哮喘[9]?？人宰儺愋韵莾和囊环N特殊類型，常在夜間或清晨發(fā)作，無感染征象，經(jīng)過較長時間抗生素治療無效，伴有過敏性家族史，可予抗哮喘藥物診斷性治療有效來明確診斷。呼吸道感染和感染后咳嗽占本組病例的15.9%，幼兒組該病因所占比例達(dá)25.3%，是三組中最高的，此與文獻(xiàn)報道類似[3, 10]。CVA與典型哮喘的相同之處是存在輕度氣道高反應(yīng)性。但較哮喘患兒吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)低，這說明咳嗽和支氣管痙攣屬于兩個不同的神經(jīng)控制。上呼吸道咳嗽綜合征臨床上很常見，是指由于鼻炎或鼻竇炎的鼻分泌物倒流鼻后和咽部，甚至流入聲門或氣管所導(dǎo)致的慢性咳嗽。本病可通過對鼻和鼻竇的檢查確診，針對性治療后咳嗽可緩解。本研究發(fā)現(xiàn)UACS占兒童慢性咳嗽病因的第四位，是嚴(yán)重影響兒童健康的關(guān)鍵疾病之一。近年來胃食管反流引起的慢性咳嗽越來越受到兒科醫(yī)生的重視。

在不同年齡組兒童中，引起慢性咳嗽的病因不相同：幼兒組以CVA和呼吸道感染和感染后咳嗽為主。幼兒組呼吸道感染和感染后咳嗽病因所占比例是三組中最低的，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不盡相同[3, 5, 11]，解釋其可能的原因是與入選條件、研究對象的年齡構(gòu)成、兒童生長地域以及環(huán)境的差異等原因有關(guān)。學(xué)齡前組CVA是引起慢性咳嗽的主要病因，而學(xué)齡期CVA所占的比例下降，呼吸道感染和感染后咳嗽和UACS的比例明顯升高。在兒童慢性咳嗽的診治中，不僅應(yīng)遵循必要的診斷程序，而且應(yīng)注意不同咳嗽病因的臨床特征。兒童慢性咳嗽病例多以咳嗽為主要或惟一癥狀，且咳嗽持續(xù)大于4周，體格檢查和胸部X線檢查無明顯異常[12]。而不同病因引起的慢性咳嗽又具有不同的臨床表現(xiàn)。本研究中，CVA患者夜間咳嗽的比例為80.4%，顯著高于其他病因夜間咳嗽的比例。大部分呼吸道感染和感染后咳嗽組患兒可檢測到呼吸道病毒或肺炎支原體、衣原體感染的證據(jù)，而其他組中感染證據(jù)不充分。UACS組中患兒鼻竇異常的比例較高。由于慢性咳嗽的病因相對較復(fù)雜，有時初診無法進(jìn)行病因診斷，需治療后判斷。針對幾種常見的導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的病因，初診就能確定病因診斷的比例為57.4%。初診就能確診的病因由高到低依次為：呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、CVA + UACS。

綜上所述，慢性咳嗽是兒科值得關(guān)注的重要臨床征候群之一。由于兒童的解剖、生理和免疫功能均未發(fā)育成熟，慢性咳嗽的常見病因與成人有較大區(qū)別，不同年齡兒童也有不同的病因特點。本次慢性咳嗽病因調(diào)查中單病因發(fā)病占絕大多數(shù)，但也有2種病因者，這表明慢性咳嗽病因是呈多因素的。臺州地區(qū)引起兒童慢性咳嗽的病因主要包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、CVA合并UACS、呼吸道感染和感染后咳嗽。因此必須全面地了解患兒慢性咳嗽的原因，進(jìn)而科學(xué)地分析診斷及相應(yīng)治療。

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（收稿日期：2012-03-31）