張建英 徐冉行 姚亞萍 李宇寧

[摘要] 目的 確定D-二聚體濃度的最佳截斷點，應用于骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前深靜脈血栓（DVT）診斷，并評價其臨床意義。 方法 按照DVT的診斷標準收集患者標本62例，以同期檢測的非DVT患者312例及正常健康人60例為對照，熒光酶免法測定D－二聚體含量。根據(jù)結(jié)果繪制ROC曲線，并應用統(tǒng)計學軟件進行分析。 結(jié)果 根據(jù)ROC曲線，熒光酶免法測定的D-二聚體用于骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT診斷的最佳截斷點為1 575 μg/L（敏感度為97.3%、特異性為48.7%、陽性似然比為1.90）。 結(jié)論 熒光酶免法定量測定D二聚體，以1 575 μg/L作為診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT的截斷點較為合適，可提高其臨床診斷的效率，降低診斷費用。

[關(guān)鍵詞] ROC曲線；曲線下面積；深靜脈血栓；診斷試驗

[中圖分類號] R446.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0061-03

骨科創(chuàng)傷患者，尤其是嚴重創(chuàng)傷患者，術(shù)中因下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）脫落引起肺栓塞而致患者死亡的報道屢見不鮮[1]。當前判斷骨科患者創(chuàng)傷后血栓形成可能性和手術(shù)時機的選擇日益受到重視[2]，而血漿D-二聚體作為評價凝血纖溶系統(tǒng)功能的客觀指標，已被廣泛應用于DVT的輔助診斷[3]。臨床上常用全自動免疫分析系統(tǒng)（VIDAS）熒光酶免法定量檢測D-二聚體含量，因其檢測快速、準確。但通常參照試劑盒說明書提供的D-二聚體截斷點，我們發(fā)現(xiàn)以≥500 μg/L作為診斷截斷點來排除骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT診斷時效率不高。為此我們應用ROC曲線分析2009年6～12月住院骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前用熒光酶免法測定的D-二聚體結(jié)果，探討其最佳的診斷截斷點及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

骨科創(chuàng)傷住院術(shù)前（術(shù)前1～3 d）患者62例，男44例，女18例，年齡26～91歲，平均47.7歲，診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學和實驗室檢查結(jié)果，符合文獻[4]標準。以同期收集、排除DVT的骨科創(chuàng)傷住院患者312例為對照組，男200例，女112例，年齡19～88歲，平均48.1歲，均排除血栓性疾病。正常對照60例均為健康體檢人員，男30例，女30例，年齡24～88歲，平均47.5歲。

1.2 方法

所有患者均靜脈采血1.8 mL，用109 mmol/L枸椽酸鈉0.2 mL抗凝，4 000 r/min離心10 min，分離出乏血小板血漿，采用法國生物梅里埃公司全自動免疫分析系統(tǒng)（VIDAS）及原裝配套試劑盒以熒光酶免法測定D-二聚體。具體操作按試劑盒說明書進行。

1.3 DVT形成的確診

采用常規(guī)下肢順行性靜脈造影的顯像學特點[4]來確定DVT，即出現(xiàn)以下情況判定血栓形成：①造影劑造成阻塞的靜脈內(nèi)出現(xiàn)固定缺損；②造影劑在正常充盈的靜脈內(nèi)截然中斷，在血栓的近側(cè)又再顯影，二者被非阻塞的靜脈段分開，周圍有側(cè)支；③靜脈主干不顯影，完全通過側(cè)支轉(zhuǎn)流；④小腿靜脈反復造影中同一支靜脈在同一部位始終不顯影。根據(jù)造影結(jié)果確定DVT組患者。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用MedCalc 9.3統(tǒng)計學軟件以不同的檢測值為截斷點，以每個截斷點對應的敏感度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標作圖得到ROC曲線，算出不同截斷點時ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、敏感度、特異度和陽性似然比并進行比較分析，選取AUC值最大時曲線圖中最左上方的點對應的值為最佳診斷截斷點。

2 結(jié)果

2.1 血漿中D-二聚體濃度的比較

DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（3 665±2 001） μg/L，非DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（1 992±1 436） μg/L，而正常對照組血漿中D-二聚體濃度平均為（326±216） μg/L，組間D-二聚體濃度比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）。

2.2 健康人群與試劑廠家健康人群血漿D-二聚體平均濃度的比較

60例健康人群中，血漿D-二聚體平均濃度為326 μg/L，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693） μg/L。見表2。表2結(jié)果顯示：法國生物梅里埃公司提供的健康人群D-二聚體正常值范圍為（0～500） μg/L；健康體檢人群D-二聚體正常值范圍為（0～642） μg/L。

2.3 D-二聚體診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前深靜脈血栓（DVT）的有效性

D-二聚體診斷DVT的有效性可用受試者工作曲線（ROC曲線）來檢查，見圖1。

2.4 血漿D-二聚體濃度在DVT組的診斷截斷點及診斷的靈敏度、1-特異度

根據(jù)Youden指數(shù)（YI）最大法[5]，求得最佳截斷點，見表3。表3結(jié)果顯示：當D-二聚體診斷截斷點1 575 μg/L時，AUC最大為0.802（圖1），此時敏感度97.1%、特異性48.7%、陽性似然比1.90；當診斷臨界值為689 μg/L時，敏感度為100%、特異性為19.1%、陽性似然比1.23。由數(shù)據(jù)可知：當D-二聚體＜1 575 μg/L時，診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前排除發(fā)生DVT有一定意義。

3 討論

骨科創(chuàng)傷患者因臥床時間長，下肢深靜脈血栓形成是一種常見病，約占栓塞患者發(fā)病總量的50%以上。國外文獻報道每年其發(fā)展成致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）引起的死亡率達0.5‰[6]。為降低其發(fā)病率及術(shù)中的死亡率，早期預防、準確地診斷至關(guān)重要。以往的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和靜脈造影[2]，但造影具有一定的侵入性，注射造影劑有一定的不良反應，嚴重者可使血栓加重且價格昂貴，因此應用受到一定限制。近年來，彩色多普勒超聲逐漸成為診斷DVT的首選方法，其具有無創(chuàng)和可重復檢查的特點，診斷符合率為97%。然而仍屬于影像學診斷，且費用較高，且得不到動態(tài)數(shù)值。而通過測定血漿D-二聚體含量的高低，則可以預測體內(nèi)有無DVT。而現(xiàn)實的狀況僅根據(jù)試劑盒說明書提供的500 μg/L作為診斷截斷點，存在較高的假陽性率和假陰性率，診斷效率不高，導致漏診率和誤診率都很高。如何確定D-二聚體在骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前診斷深靜脈血栓最佳截斷點，做到最大性價比的診斷策略，是一個重要研究課題。

正常參考值是發(fā)現(xiàn)異常的基礎，也是了解異常程度的對照。本研究中我們首先比較了正常參考人群D-二聚體與試劑廠家的參考值，非DVT人群與DVT人群。建立健康人群血漿D-二聚體正常值可為骨科創(chuàng)傷疾病患者的診斷、預后判斷提供一個更準確的標準，結(jié)果顯示，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693）μg/L，與法國生物梅里埃公司提供的參數(shù)比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01），可見建立不同人群的正常值范圍很有必要。

本研究中我們主要分析D-二聚體診斷DVT受試者工作曲線（ROC），曲線下面積達0.802（P ＜ 0.001），說明D-二聚體是一個較理想的DVT診斷指標；然后尋找D-二聚體的排除診斷DVT的截斷點。當截斷點為689 μg/L時，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為100%、19.1%、80.9%、1.23；當截斷點為1 575 μg/L時，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為97.3%、48.7%、51.3%、1.90?？梢奃-二聚體是一個敏感度、陰性預計值較佳但特異性不足的指標。所以臨床常用其敏感度、陰性預計值高的特點用來排除DVT。亦即D-二聚體＜689 μg/L時骨科創(chuàng)傷患者除外DVT的可能性100%；而D-二聚體＜1 575 μg/L時骨科創(chuàng)傷患者排除診斷DVT的可能性97.3%。截斷點太低將導致敏感度、陰性預計值上升而不適用骨科創(chuàng)傷患者排除診斷DVT，故我們用D-二聚體＜689 μg/L時為排除限，D-二聚體＜1 575 μg/L時作為骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前排除診斷DVT，而不是診斷DVT患者，但有一定的漏診率。

同時國外研究并不支持將D-二聚體列為單一的檢查項目[7]；此外，D-二聚體水平在諸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手術(shù)、外傷、妊娠、惡性腫瘤等均可出現(xiàn)D-二聚體升高，從而限制其在住院患者上的應用參考。本研究確定的D-二聚體截斷點僅對骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前診斷DVT時應用，應當引起臨床注意，定期檢測D-二聚體的濃度變化對有無DVT的發(fā)生非常必要。

國外學者已研究表明，DVT患者血漿D-二聚體的檢測對DVT的診斷具有高度敏感性[8-10]。臨床診斷僅根據(jù)試劑盒說明書提供的500 μg/L作為骨科創(chuàng)傷患者DVT診斷截斷點，存在較高的假陽性率，診斷效率不高。根據(jù)ROC曲線并兼顧靈敏度和特異性，以1 575 μg/L作為D-二聚體診斷DVT的最佳診斷臨界值，具有較高的準確性，能提高臨床診斷效率。從大量數(shù)據(jù)中得出ROC曲線，并進行統(tǒng)計學分析，方法簡便，結(jié)果準確，臨床應用效果較好，而且可降低診斷費用，具有較好的社會和經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2011-12-15）