鄧修民 鄧春燕* 孫 凱

(1廣西百色市人民醫(yī)院普通外科，百色市 533000;2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普通外科，廣州市 510000)

2008年1月至2011年12月，我院及南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院收治結(jié)直腸良性占位病變74例，采用傳統(tǒng)開腹方法治療53例，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療21例，現(xiàn)將兩種方法的治療效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 74例患者以下腹部不適、解血便為主要癥狀，術(shù)前均經(jīng)鋇灌、腸鏡、病理檢查為結(jié)直腸良性占位病變，排除結(jié)直腸癌、痔瘡等疾病。其中行傳統(tǒng)開腹手術(shù)53例，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療21例。開腹組男38例、女15例，雙鏡聯(lián)合組男15例、女6例，患者年齡25～75歲，平均50.2歲，其中結(jié)腸息肉36例，直腸息肉21例，結(jié)腸間質(zhì)瘤11例，直腸間質(zhì)瘤2例，直腸血管瘤1例，結(jié)腸脂肪瘤3例。所有切除的標本術(shù)后均經(jīng)病理確診。

1.2 手術(shù)方法 雙鏡聯(lián)合組均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前準備同常規(guī)腹腔鏡胃腸道手術(shù)，可于術(shù)前行腸鏡檢查定位，在腫物周圍用美蘭注射法或銀夾定位法;采用5孔法，于臍下緣切開1個約10mm長的弧形切口，插入10mm trocar，并插入腹腔鏡探查腹腔，壓力維持在10～12 mmHg;在腹腔鏡直視下插入另外4個trocar，其中一個10mm trocar作為主操作孔，另外3個為5 mm trocar作為輔助操作孔，各孔間距要求大于10cm，避免產(chǎn)生“筷子效應”。腹腔鏡探查中若術(shù)者不能正確定位腫物，可在術(shù)中行內(nèi)鏡檢查定位，腹腔鏡下在正確的筋膜平面間隙［1］分離病變腸段系膜，于相應的腹壁切開一個約5 cm小切口，把病變腸段置于腹腔外完成病變腸段的切除;若病變距離肛緣小于20cm，則于肛門進入管狀吻合器完成吻合，大于20cm則用切割閉合器完成吻合或手工吻合。吻合完畢后再利用內(nèi)鏡觀察有無吻合口瘺、出血、狹窄、腫物殘余。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差>或中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組病人均能順利完成病變腸段切除，無死亡病例。兩組病例的術(shù)后評價及并發(fā)癥比較見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后評價指標的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技巧的改進和規(guī)范化，微創(chuàng)治療已成為一種外科治療的理念，他將有望替代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為金標準［2］。

以往對單純腹腔鏡或內(nèi)鏡下難以完成的結(jié)腸直腸占位手術(shù)，大多采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦重、康復慢、住院時間長、手術(shù)并發(fā)癥多、瘢痕長。內(nèi)鏡治療主要包括電灼灼除、鈦夾夾閉、圈套結(jié)扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，但對于體積較大的占位病變(直徑大于5.0cm)、廣基息肉、特殊或隱匿部位的腫瘤(如回盲部、結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲、乙狀結(jié)腸腫瘤等)，內(nèi)鏡治療下難以完成，且容易造成穿孔、出血等并發(fā)癥［3］及切除范圍不足、切緣陽性的可能。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，手術(shù)安全可靠，已得到證實［3，4］，但腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者失去了開腹手術(shù)時手的精細觸覺，對病灶小(直徑小于2.0cm)、廣基無蒂息肉、完全腸腔內(nèi)生長漿膜外觀正常的結(jié)直腸占位，腹腔鏡下難以精確定位，單純腹腔鏡下亦難以完成手術(shù)。隨著生活水平的提高，以及患者對美容的要求，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代，三種治療方法的局限性往往使治療無法順利進行或可能存在安全隱患，故雙鏡聯(lián)合(combined laparoscopic-endoscopic resection，CLER)技術(shù)的產(chǎn)生成為必然［5］。

腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢，取長補短，為彼此創(chuàng)造有利條件，增加了微創(chuàng)治療的安全性，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合在一些只需行局部腸段切除或術(shù)前定位不明確的結(jié)直腸腫瘤，尤其在用腹腔鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病變部位，利用內(nèi)鏡的光透為腹腔鏡操作提供準確的定位，內(nèi)鏡相當于外科醫(yī)生的“第三只眼睛”;同樣道理，內(nèi)鏡下行EMR、ESD，也需要腹腔鏡的保護;而且腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中在腸段切除吻合后，可利用內(nèi)鏡觀察有無吻合口瘺、出血、狹窄、腫瘤殘余等，為腹腔鏡手術(shù)提供安全保障，如有吻合口瘺可在腔鏡下行縫合加固，有活動性出血可在腔鏡下行縫合止血或在內(nèi)鏡下腔內(nèi)電灼或鉗夾止血。從兩組術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，聯(lián)合組在切口長度、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后次日疼痛指數(shù)、腸蠕動恢復時間、下床活動、術(shù)后住院時間、切口感染及液化率均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而且手術(shù)時間和費用差異無顯著性(P=0.58)。由此可見，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡優(yōu)勢互補，安全性比普通腹腔鏡更高，應用范圍比單純內(nèi)鏡更廣，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的大創(chuàng)傷，既保持微創(chuàng)性又提高了安全性。

［1］李國新，丁自海，張 策，等.腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)筋膜平面的解剖觀察［J］.中國臨床解剖學雜志，2006，24(3):298－301.

［2］鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應用［J］.中國實用外科雜志，2004，24(I):27－29.

［3］鮑新民，陳衛(wèi)健，林榮啟，等.雙鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸良、惡變息肉可行性研究(附78例分析)［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(2):288－289.

［4］沈曉卉，陸愛國，馬君俊，等.結(jié)直腸良、惡性息肉微創(chuàng)治療的臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1064.

［5］陸愛國.雙鏡聯(lián)合治療結(jié)腸直腸腫瘤的臨床應用現(xiàn)狀［J］.外科理論與實踐，2009，14(6):596－597.