邵長卿， 韓嘉嘉

食管癌手術(shù)對(duì)患者的肺功能均有不同程度的損害，圍手術(shù)期由于麻醉、有效呼吸面積減少、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛和藥物等對(duì)肺功能的直接損害，可使肺功能進(jìn)一步受損，也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或引起術(shù)后死亡的主要原因之一，因此剖胸食管癌手術(shù)與肺功能關(guān)系非常密切。有關(guān)食管癌患者術(shù)前肺功能鍛煉對(duì)術(shù)后的影響的研究少見報(bào)道。我們對(duì)食管癌患者行術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉研究，并觀察其對(duì)愈后的影響，評(píng)價(jià)其縮短患者康復(fù)時(shí)間、減少肺部并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2010年1月至2011年6月收治并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者納入本研究:(1)MVV%(最大隨意通氣)＞70%、FEV1＞1.0 L、MMEF＞0.6 L/s;(2)年齡30～70歲;(3)僅限單純食管癌患者;(4)排除伴有肺部慢性疾病，腫瘤侵及胸主動(dòng)脈、主支氣管等，術(shù)前有肺部感染者。共入組60例，男48例，女12例，中位年齡63歲。所有患者隨機(jī)分成A、B兩組，每組各30例。兩組年齡、性別等一般情況差異不明顯，具有一定可比性。A組術(shù)前以常規(guī)方法準(zhǔn)備，B組除常規(guī)準(zhǔn)備外，強(qiáng)化肺功能鍛煉。

1.2 術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉方法 采用腹式呼吸法或縮唇呼氣法，每分鐘做12～15次，連做30 min。每30 min為1周期，早、中、晚各3周期。每周期間休息10 min。腹式呼吸要求達(dá)到吸氣時(shí)腹部凸起，呼氣時(shí)腹部凹入?；颊呖蛇x取床上平臥位，呼吸深長而緩慢，盡量用鼻而不用口?？s唇呼氣法就是以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感費(fèi)力為適度。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 將術(shù)后患者咳嗽排痰情況分為四級(jí):一級(jí)為主動(dòng)咳嗽排痰;二級(jí)為翻身拍背刺激氣管協(xié)助排痰;三級(jí)為鼻導(dǎo)管吸痰或環(huán)甲膜穿刺8 mL生理鹽水注入深刺激咳嗽;四級(jí)為氣管切開。并對(duì)術(shù)后臨床指標(biāo)如SaO2、心率、體溫、肺部體征、出院時(shí)間等進(jìn)行觀察。術(shù)前充分告知患者及家屬術(shù)后咳嗽排痰的重要性及痰液積聚的危害性，以消除患者術(shù)后對(duì)主動(dòng)咳嗽排痰的懈怠及促進(jìn)家屬的配合，以減少對(duì)觀察結(jié)果的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用等級(jí)資料兩樣比較的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后咳嗽排痰一級(jí)15例(50.0%)，SaO2均＞96﹪，心率均＜96次/分，無發(fā)熱，引流通暢，左肺呼吸音較右肺略低，無啰音及痰鳴音，術(shù)后10天(按期)出院。二級(jí) 7例(23.3%)，SaO290% ～96%，心率96～110次/分，發(fā)熱2例，引流通暢，左肺呼吸音較右肺低，聞及痰鳴音，術(shù)后增加抗炎及化痰治療天數(shù)，增加治療費(fèi)用，未按期出院2例。三級(jí)7例(23.3%)，SaO285% ～95%，心率98～130次/分，發(fā)熱4例，引流通暢，左肺呼吸音明顯比右肺低，聞及痰鳴音及哮鳴音，傷口感染1例，肺不張2例，均增加ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)，術(shù)后增加抗炎及化痰治療天數(shù)，明顯增加診療費(fèi)用，均未能按期出院;四級(jí)1例(3.3%)，系70歲高齡患者，有吸煙史，顯著增加住院費(fèi)用及住院天數(shù)。B組術(shù)后咳嗽排痰一級(jí)24例(80.0%)，其他指標(biāo)同 A組。二級(jí)4例(13.3%)，發(fā)熱1例，均按期出院。三級(jí)2例(6.7%)，傷口感染1例，肺不張1例，均未按期出院。無氣管切開患者。兩組術(shù)后咳嗽排痰情況詳見表1，兩組比較，u=3.846，P ＜0.05，術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉組術(shù)后咳嗽排痰情況明顯優(yōu)于常規(guī)準(zhǔn)備組。

表1 兩組術(shù)后咳嗽排痰分級(jí)情況比較

3 討論

食管癌術(shù)中對(duì)胸壁、肺組織的損傷可使呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，特別是擠壓或牽拉肺組織時(shí)可損傷健康肺組織，并使開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，必然使肺功能受損，咳嗽排痰能力下降。肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致食管癌術(shù)后死亡的重要原因，有報(bào)道稱肺癌剖胸術(shù)后并發(fā)癥40%以上為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是肺炎、肺不張和呼吸衰竭，其中33%直接死于并發(fā)癥［1］。而食管癌手術(shù)時(shí)間及對(duì)肺的損傷程度不亞于肺癌手術(shù)，痰液集聚造成術(shù)后肺部感染和呼吸衰竭是術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于手術(shù)切口疼痛，膈肌的損傷造成呼吸運(yùn)動(dòng)減弱及咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排除，特別是老年患者，由于氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，反射遲鈍易致痰液集聚，阻塞小氣道和肺泡，造成術(shù)后肺不張、肺部感染。

肺功能鍛煉可增加肺活量，減少功能殘氣量和無效腔。肺活量、功能殘氣量和無效腔量主要受呼吸肌強(qiáng)弱、肺組織與胸廓彈性及呼吸道通暢程度的影響，具有呼吸動(dòng)力學(xué)意義。增加肺泡通氣量是增加氣體交換、膨脹肺泡和預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。要增加肺泡通氣量，則必須進(jìn)行深慢呼吸形式訓(xùn)練。這是因?yàn)槌睔饬亢秃粑l率的變化對(duì)肺通氣量和肺泡通氣量有不同的影響。在潮氣量減半和呼吸頻率加倍時(shí)肺泡通氣量明顯下降，反之在潮氣量加倍和呼吸頻率減半時(shí)，盡管肺通氣量保持不變，但肺泡通氣量卻明顯增加。肺功能鍛煉重點(diǎn)必須是主動(dòng)的膈肌鍛煉和深慢呼吸形式的訓(xùn)練。陳德鳳等［2］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺功能鍛煉可使肺功能明顯好轉(zhuǎn)，患者血?dú)夥治鲥憻捄驪CO2明顯下降，SaO2、PO2均明顯提高，并使心肺功能明顯提高。本研究通過對(duì)A、B組患者術(shù)后主動(dòng)咳嗽排痰情況以及臨床指標(biāo)的觀察，得出術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉有助于術(shù)后患者主動(dòng)咳嗽排痰，從而具有預(yù)防肺炎、肺不張的發(fā)生。亦有研究表明術(shù)前肺功能鍛煉有助于術(shù)后減輕傷口疼痛［3］。術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉可改變呼吸動(dòng)力，包括肺泡的通氣功能和換氣功能;并可使肋間外肌、膈肌、肋間內(nèi)肌和腹肌肌力和耐力增強(qiáng)［4］，從而增加潮氣量，有效刺激咳嗽，增加最大隨意通氣量，進(jìn)而使通氣/血流比值適當(dāng)，維持術(shù)前術(shù)后肺功能的穩(wěn)定。術(shù)前強(qiáng)化肺功能鍛煉還可使黏膜再生能力增強(qiáng)并濕化痰液，使排痰能力增加，有利于患者術(shù)后痰液的自主排出，使萎縮的肺泡重新膨脹，促進(jìn)氣體交換，提高血氧飽和度，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，使患者受益。

［1］顧月清.胸外科手術(shù)病人肺功能的評(píng)估［M］//顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:75-79.

［2］陳德鳳，郎紅娟，楊潔凌，等.開胸手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉的意義［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(12):1072.

［3］金先橋，郝立爽，陳文華.呼吸康復(fù)治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難、肺功能和運(yùn)動(dòng)能力的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(5):662-663.

［4］姬曉春，鞏秀麗，劉樹文.80例胸部手術(shù)病人的護(hù)理體會(huì)［J］.中華綜合醫(yī)學(xué).2002.3(9):828.