秦 猛 徐 超 楊 倩 譚萬(wàn)德 何健民

影響全口義齒固位與穩(wěn)定的因素很多,包括印模的制取，咬合關(guān)系的轉(zhuǎn)移，人工牙排列，義齒邊緣及外形的形成，義齒熱處理等等。必須每一步都做得科學(xué)、合理、符合患者口腔生理特點(diǎn)才能最終制成一副患者滿意、功能良好的全口義齒。而合理的排牙是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。排牙對(duì)全口義齒固位與穩(wěn)定的影響，以往多偏重于對(duì)中立區(qū)排牙的研究，通常把上頜后牙應(yīng)排在稍偏向齒槽嵴頂?shù)念a側(cè)的位置上，這樣能夠使舌作用于義齒向外的力量與唇、頰肌作用于義齒向內(nèi)的力量相平衡，既利于義齒的固位和穩(wěn)定，又利于維持唇、頰側(cè)的豐滿[1-3]。而隨著高齡化社會(huì)的出現(xiàn)，無(wú)牙患者的口腔情況也越來(lái)越復(fù)雜，雖然通過(guò)種植手術(shù)可以解決這一難題，但對(duì)于非手術(shù)患者，用已有的知識(shí)制作全口義齒已不能滿足患者的要求。目前已有學(xué)者注重于對(duì)義齒動(dòng)態(tài)狀態(tài)下固位與穩(wěn)定性的研究[4，5]。本研究也是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)后牙排牙傾斜角度進(jìn)行研究。

1.材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 2007年以來(lái)在甘肅省人民醫(yī)院就診的高齡無(wú)牙患者60例，其中男性36例，女性24例，年齡65-98歲，平均年齡73.6歲?；颊呔鶡o(wú)帕金森綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾患，均有全口義齒修復(fù)史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 參照河邊清治[6]的分類法 將牙槽骨形態(tài)分為U字形、金字塔形、扁平形、狹小形、凹彎形。

U字形：牙槽嵴有足夠的高度和寬度。

金字塔形：牙槽嵴有足夠的高度，并且基底部的有足夠的寬度，但在牙槽嵴頂部較狹窄。

扁平形：牙槽嵴高度不足，但有非常充足的寬度。

狹小形：多見于下牙槽嵴，有足夠的高度，但在牙槽嵴較為狹窄。

凹彎形：牙槽嵴基本呈水平狀，牙槽峭頂中央凹陷。

1.2.2 Monson型排牙法 是指排列上頜后牙時(shí)，相對(duì)于咬合平面舌尖略高于頰尖。而下頜后牙頰尖略高于舌尖。符合Monson的球面學(xué)說(shuō)。anti-Monson型排牙法是指排列上頜后牙時(shí)，相對(duì)于咬合平面頰尖略高于舌尖。而下頜后牙舌尖略高于頰尖。與Monson的球面學(xué)說(shuō)相反。flat型排牙法是指排列后牙時(shí)，相對(duì)于咬合平面頰尖與舌尖等高。不同排牙法與咀嚼力方向如圖1-圖3。

1.2.3 排牙、調(diào)整基托外形 在終印模上先用自凝樹脂制作成暫基托，并在暫基托上制蠟堤，取咬合關(guān)系后將模型固定在半可調(diào)節(jié)式架上,前牙在患者口內(nèi)排好,后牙則按照中立區(qū)的排牙法則先采用Monson型排牙法進(jìn)行排列，排牙完畢后在患者口中用FIT CHECKER反復(fù)測(cè)試基托的長(zhǎng)度、厚度及磨光面外形至合適[7]。

1.2.4 義齒咀嚼測(cè)試 參照丸森賢二和阿部二郎的測(cè)試方法[5，8]，將義齒戴入患者口內(nèi)，用約1cm厚的橡膠墊置于一側(cè)后牙區(qū)讓患者做咀嚼運(yùn)動(dòng)。測(cè)試完成后將義齒取出，再分別按照f(shuō)lat型排牙法及anti-Monson型排牙法改變后牙傾斜角度后再次做義齒咀嚼測(cè)試。

1.2.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本補(bǔ)輟齒科學(xué)會(huì)的判定標(biāo)準(zhǔn)[5,8,9]，義齒一側(cè)經(jīng)多次咀嚼后另一側(cè)無(wú)翹起或墜落則視為穩(wěn)定；義齒經(jīng)一次或多次咀嚼后翹起或墜落視為不穩(wěn)定。義齒在咀嚼測(cè)試時(shí)要對(duì)上頜義齒和下頜義齒分別做出觀察并記錄。

2.結(jié)果

全口義齒后牙排列角度與義齒穩(wěn)定性的關(guān)系：從表1可以看出，單純從上頜義齒的穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)，上頜義齒Monson型排牙法穩(wěn)定性為91.67%，與flat型排牙法(8.33%)、anti-Monson型排牙法(0%)差異有高度顯著性(P＜0.01)。從表2可以看出，單純從下頜義齒的穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)，下頜牙槽嵴形態(tài)為U字形時(shí)，Monson型排牙法穩(wěn)定性為92.31%，與flat型排牙法、anti-Monson型排牙法差異有高度顯著性(P＜0.01)；下頜牙槽嵴形態(tài)為狹小形和扁平形時(shí)，flat型排牙法穩(wěn)定性高，與Monson型排牙法、anti-Monson型排牙法差異有高度顯著性(P＜0.01)；下頜牙槽嵴形態(tài)為金字塔形時(shí)，anti-Monson型排牙法和flat型排牙法穩(wěn)定性為93.33%，兩者之間無(wú)差異，但與Monson型排牙法差異有高度顯著性(P＜0.01)。表3是對(duì)60例全口義齒上、下頜同時(shí)做咀嚼測(cè)試后做出的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行分組χ2檢驗(yàn)，下頜為U字形牙槽嵴的26例患者，按照傳統(tǒng)的排牙方法，上、下頜義齒穩(wěn)定性為92.31%，與調(diào)整后牙傾斜角度排牙法(92.31%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；下頜牙槽嵴形態(tài)分別為金字塔形、狹小形、扁平形時(shí)，傳統(tǒng)的排牙方法與調(diào)整后牙傾斜角度排牙法對(duì)義齒穩(wěn)定性差異有高度顯著性(P＜0.01)。

3.討論

對(duì)于全口義齒后牙的排牙角度，近年來(lái)已有學(xué)者進(jìn)行過(guò)初步研究，并按照頰、舌向傾斜角度的不同將其分為Monson型排牙法、anti-Monson型排牙法及flat型排牙法[5]。目前臨床上普遍應(yīng)用的是Monson型排牙法，但遇到下牙槽嵴狹小、尖銳或是低平的患者，其穩(wěn)定性都不會(huì)太理想。全口義齒后牙排列角度不同，則咀嚼時(shí)義齒受力方向會(huì)有所不同，對(duì)于上頜義齒，不管牙槽嵴是什么形態(tài)，咀嚼時(shí)力量方向是朝上朝內(nèi)時(shí)最穩(wěn)定，垂直向上的力或是向外的力都容易造成義齒的脫落，因此上頜義齒的排牙通常只能選擇Monson型排牙法。上頜牙弓有時(shí)由于拔牙時(shí)間不等左右形態(tài)會(huì)不一致，排牙時(shí)即便選用Monson型排牙法，在做義齒咀嚼測(cè)試時(shí)也會(huì)有不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，這時(shí)只要調(diào)整Monson的角度，通常也可以解決這一問(wèn)題。而下頜義齒由于牙槽骨吸收情況的不同會(huì)造成較大的差異，以下頜后牙排牙為例，選擇Monson型排牙法時(shí)，咀嚼時(shí)受力方向是向下向外的，適用于牙槽嵴舌側(cè)吸收多頰側(cè)吸收少的患者，也是臨床上最常見的一種選擇；選擇flat型排牙法時(shí)，咀嚼時(shí)受力方向是垂直于咬合平面的，多用于牙槽嵴狹窄、平坦、凹彎、尖圓等情況；選擇anti-Monson型排牙法時(shí)，咀嚼時(shí)受力方向是向下向內(nèi)的，對(duì)于一些因牙周病導(dǎo)致的失牙，牙槽嵴往往是頰側(cè)吸收較多而舌側(cè)吸收較少，這時(shí)更適合于anti-Monson型排牙法。但本文中有14例患者將下頜義齒用anti-Monson型排牙法進(jìn)行排列后，下頜義齒恢復(fù)了穩(wěn)定，但上頜義齒卻由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定狀態(tài)，我們將下頜改為flat型排牙法進(jìn)行排列，上、下頜義齒都恢復(fù)了穩(wěn)定。因此對(duì)于全口義齒而言，下頜后牙的排列幾乎只有Monson型排牙法和flat型排牙法兩種方式可以選擇，但值得注意的是，下頜義齒用flat型排牙法排列后牙時(shí)，常常需要將上頜后牙的頰尖或頰尖的舌斜面調(diào)低，才能使全口義齒更加穩(wěn)定。

表1 上頜牙槽嵴形態(tài)與后牙不同排牙方法對(duì)上頜義齒穩(wěn)定性的關(guān)系

表2 下頜牙槽嵴形態(tài)與后牙不同排牙方法對(duì)下頜義齒穩(wěn)定性的關(guān)系

表3 60例全口義齒后牙傾斜角度調(diào)整前后上、下頜義齒穩(wěn)定性的對(duì)比關(guān)系

全口義齒的排列位置對(duì)義齒穩(wěn)定的重要性早已得到證實(shí)[1-3]，本文是在此基礎(chǔ)上對(duì)后牙排列角度做進(jìn)一步的研究，因此在調(diào)整排牙角度前將人工牙排列在中立區(qū)是非常重要的。另外，義齒的印模不準(zhǔn)確、基托邊緣長(zhǎng)度、厚度、磨光面形態(tài)與周圍黏膜及組織不協(xié)調(diào)，都有可能造成義齒咀嚼時(shí)的不穩(wěn)定，因此在做義齒咀嚼測(cè)試前需要反復(fù)測(cè)試基托的適合性[7]。

義齒咀嚼測(cè)試早已應(yīng)用于臨床[5,8]。其臨床意義不僅僅是測(cè)試排牙角度，對(duì)排牙的位置及義齒的印模的精密度、基托邊緣長(zhǎng)度、厚度及磨光面形態(tài)都有較高的要求。本文中有8例患者上頜義齒用Monson型排牙法也沒(méi)有達(dá)到穩(wěn)定效果，其中6例通過(guò)改變Monson的角度后恢復(fù)了穩(wěn)定，2例最終將上頜后牙向舌側(cè)排列為反后才恢復(fù)穩(wěn)定。

有力學(xué)研究表明，咀嚼壓力在牙槽嵴的正上方或是偏舌側(cè)，義齒最穩(wěn)定[9]，因此全口義齒后牙排在牙槽嵴頂上是人們長(zhǎng)期以來(lái)遵守的標(biāo)準(zhǔn)之一。但近年的研究越來(lái)越傾向于將人工牙排列在中立區(qū)[1-3]，而中立區(qū)通常較牙槽嵴頂要更偏頰側(cè)，相對(duì)于牙槽嵴頂排牙法則會(huì)帶來(lái)一些不穩(wěn)定因素，但如果改變后牙傾斜角度，同時(shí)改變了咀嚼壓力的方向，解決了中立區(qū)排牙帶來(lái)的問(wèn)題，使中立區(qū)排牙更科學(xué)、合理。

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