鄒存麗

抗生素在臨床用藥中使用頻率較高，其在細菌性疾病的治療應用中明顯減少了感染的并發(fā)癥和病死率，但抗生素的濫用現(xiàn)象也很普遍，濫用不僅能導致藥物毒副作用，耐藥菌的增加，產(chǎn)生大范圍選擇性壓力，而且也降低了藥物的療效，造成藥品浪費。如何合理使用抗生素，有效控制濫用抗生素的勢頭，是當前醫(yī)學界特別關(guān)注的問題。

1 耐藥性及耐藥細菌產(chǎn)生機制

1.1 耐藥性又稱抗藥性，是病原體對藥物反應降低的一種狀態(tài)，一般是指病原體與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對該病原體的殺菌效力降低或無效。

耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因分為:天然耐藥性、獲得耐藥性［1］。①天然耐藥性又稱原發(fā)性耐藥性，遺傳性耐藥性，它決定抗菌譜。細菌對某些抗菌藥物的天然耐藥性，是它的天然屬性，如全部腸桿菌科細菌對大環(huán)內(nèi)酯類;肺炎鏈球菌對甲氧嘧啶和氨基糖苷類。天然耐藥性是某種細菌固有的特點，其原因可能是此類細菌具有天然屏障，藥物無法進入細菌體內(nèi)。②獲得性耐藥性:是指細菌在抗菌藥物的治療過程當中發(fā)生的適應性的改變，它對抗菌藥物的敏感性在逐漸的降低甚至是消失。

1.2 耐藥菌產(chǎn)生機制相當復雜，主要為:①細菌在抗生素壓力之下產(chǎn)生鈍化酶可水解破壞抗生素。②改變抗生素的作用部位。③改變細菌胞壁成分、結(jié)構(gòu)和滲透壓，以減少抗生素進入細菌體內(nèi)。這幾種機制可通過基因突變、基因轉(zhuǎn)移、基因轉(zhuǎn)化或接合將耐藥基因傳遞給同種甚至異種細菌［2］。

2 抗生素的濫用

研究表明，抗生素的濫用有助于細菌對抗生素形成耐藥［3］。抗生素的濫用包括以下幾點。

2.1 經(jīng)驗性使用抗生素，是細菌產(chǎn)生耐藥或中度敏感 如果抗生素對細菌不敏感或中度敏感，就不能達到控制感染的目的，還容易使病原菌暴露在抗生素中，導致細菌耐藥。

2.2 對于未確診為細菌感染者使用抗生素 許多感染患者可能為病毒感染或真菌感染，在未查明感染原因之前，使用抗生素會破壞人體內(nèi)寄生的正常菌群，同時會使一些條件致病菌成為致病菌并產(chǎn)生耐藥。

2.3 抗生素給藥劑量不足，治療間隔時間太長，療程偏短。

2.4 濫用抗生素及不當?shù)乃幬锫?lián)用 廣譜抗生素對革蘭陽性和陰性菌都有作用。在未查明致病菌的情況下對控制感染有一定作用。然而廣譜抗生素沒有選擇性，一旦細菌對廣譜抗生素耐藥，容易造成交叉耐藥，產(chǎn)生嚴重后果。

3 合理使用抗生素的注意要點

3.1 正確的診斷是合理選擇抗菌藥物的基礎(chǔ) 診斷對每個感染患者，都要首先分清是否為細菌感染，至少要有80%以上的把握認為是細菌感染，才是抗細菌藥物的適應證。能否作出正確診斷，取決于醫(yī)生對細菌感染的臨床診斷水平和檢驗科的實驗診斷技術(shù)，醫(yī)生當然應有基本的臨床微生物學基礎(chǔ)和診治感染性疾病的經(jīng)驗，才能從感染性疾病本身的規(guī)律作出初步臨床診斷，再從檢驗報告中得到證實，作出正確的診斷。

3.2 分析致病原與抗菌藥物的相互關(guān)系 首先要對致病菌的固有耐藥性和獲得性耐藥性有一定的認識，才能對敏感試驗結(jié)果作出正確的判斷，根據(jù)藥敏結(jié)果選出幾種抗菌藥物，對抗菌作用特點作出比較。

3.3 分析致病原與機體的相互關(guān)系 從感染部位，患者癥狀體征，化驗結(jié)果及患者一般狀況，分析感染嚴重程度和機體免疫功能與抵御能力。

3.4 分析抗菌藥物與機體的相互關(guān)系 同樣體外試驗敏感的藥物，其臨床藥理特點并不完全相同，如吸收的快慢，體內(nèi)分布情況，在體內(nèi)是否被代謝，機體對藥物的消除方式等等。由于這些特點不同，藥物進入體內(nèi)后發(fā)生的治療效應就具有很大差別。因而對已初步選出的有效藥物，應進行臨床藥理特點比較。

3.5 制定合理治療方案 根據(jù)患者當時感染的病原菌，感染程度，機體調(diào)節(jié)，藥源供應條件等先按上述幾方面考慮選出治療藥物，并根據(jù)藥物性能和治療需要，確定劑量，療程和給藥方法，制定初始方案，開始治療。但由于致病菌的診斷受許多因素影響，可能檢出的細菌并非真的致病菌，應根據(jù)感染部位的好發(fā)致病菌進行分析。致病菌在接觸抗菌藥物后可能產(chǎn)生誘導耐藥或在療程末結(jié)束前已發(fā)展成快速耐藥或二重感染。

4 防治

4.1 必須提高醫(yī)院臨床微生物實驗室對感染病患者特別是疑難病例的病原菌診斷水平進行可靠的藥敏試驗，為臨床選用正確的抗菌藥物提供可靠的依據(jù)至關(guān)重要。

4.2 使用抗生素類藥物必須做到 ①應有病原學和藥敏試驗證據(jù)。②了解本地區(qū)和本院對耐藥菌監(jiān)測資料。③抗生素藥物在特定感染和特定人群中的有效性和安全性。④掌握抗生素類藥物的抗菌譜、藥代動力學、配伍、藥物之間與食物之間相互影響。⑤首選窄譜和廉價抗生素。⑥掌握有關(guān)病原菌知識。⑦避免長期大量口服廣譜抗生素，以免引起微生態(tài)失衡。⑧加強綜合治療，注意處理局部感染病灶。⑨縮短術(shù)后預防性用抗生素時間(一般為48 h)。⑩必要時與藥師和檢驗師共同制定抗感染方案。

4.3 抗生素循環(huán)給藥，減少細菌耐藥是基于改變抗生素可以減少細菌的選擇壓力，而減少對抗生素的耐藥。實驗發(fā)現(xiàn)，當頭孢他啶/環(huán)丙沙星輪換用于控制革蘭陰性菌時，呼吸器相關(guān)的肺炎發(fā)病率顯著下降，同時耐藥革蘭陰性菌的發(fā)生率也減少。隨后不同的研究表明，抗生素循環(huán)用藥可以減少醫(yī)院的死亡率，同時細菌對循環(huán)的抗生素的耐藥性增大，說明抗生素循環(huán)給藥的選擇用藥也要慎重。

4.4 加強國家藥政部門對抗菌藥物使用的管理，根據(jù)細菌耐藥性的特點和機制，制定新藥研制的計劃。

［1］錢之玉.藥學專業(yè)知識.第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:33.

［2］Walling DB.keeping antibiotics effective.Public health and public interest action，2002.

［3］崔立杰.抗生素濫用的危害與合理應用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(7):68.