汪厚志

良性前列腺增生(BPH)患者需要手術(shù)解除下尿路梗阻的越來(lái)越多，但合并心、肺、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥的高?；颊吒怕室噍^高，其全身耐受性差，實(shí)施手術(shù)治療的危險(xiǎn)性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)(transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy，PKRP)作為T(mén)URP的進(jìn)一步改良和發(fā)展，在臨床應(yīng)用中越來(lái)越顯示其優(yōu)越性。為了研究PKRP在治療高危BPH患者中的優(yōu)勢(shì)，2006年10月至2011年2月在我科采用PKRP治療的46例高危BPH患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2006年10月至2011年2月收治的46例高危BPH患者，年齡75～87歲，平均(79.1±5.3)歲;病程6～15年，平均(10.2±2.8)年;B超測(cè)量前列腺重量50～110 g，平均(61.4±3.6)g，術(shù)前均下尿路梗阻癥狀，結(jié)合B超診斷為BPH，尿動(dòng)力學(xué)檢查示膀胱出口梗阻，排除逼尿肌無(wú)力及不穩(wěn)定性膀胱，術(shù)后病理均再次確診為BPH。其中伴尿潴留史10例，原發(fā)性高血壓12例，冠心病8例，陳舊性心肌梗死3例，慢性支氣管炎、肺氣腫11例，糖尿病5例，腦血栓后遺癥4例，膀胱結(jié)石6例，其中13例患有兩種或以上疾病。所有患者術(shù)前均進(jìn)行必要的輔助檢查，并相關(guān)科室會(huì)診治療，待心、腦、肺功能改善及血壓、血糖控制平穩(wěn)后手術(shù)，所有患者均無(wú)BPH外科治療史。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，取截石位。發(fā)現(xiàn)有尿道狹窄時(shí)先行尿道擴(kuò)張后再直電切鏡，置入電切鏡后首先觀(guān)察膀胱各壁、雙輸尿管口有無(wú)病變，再觀(guān)察前列腺大小、形態(tài)、主要增生部位、精阜位置及至膀胱頸部的距離、尿道括約肌情況。并發(fā)膀胱結(jié)石者4例用大力碎石鉗夾碎取出后再行前列腺手術(shù)，2例較大結(jié)石先行腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù)，后行前列腺手術(shù)。采用英國(guó)佳樂(lè)等離子雙極電切系統(tǒng)、30°鏡、27F外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，電切功率160W、電凝功率80W，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，液平面距手術(shù)臺(tái)約60～70 cm。若中葉增生明顯，則先將中葉切除，再切除兩側(cè)葉，最后切除前葉及前列腺尖部組織;若以?xún)蓚?cè)葉增生為主者，則先行5～7點(diǎn)處切割一較寬大之溝槽，深達(dá)顯露白色環(huán)形纖維的前列腺外科

包膜，再于12點(diǎn)處切割一寬大溝槽同至外科包膜，然后自11點(diǎn)處逆向切除前列腺右側(cè)葉，1點(diǎn)處順向切除左側(cè)葉增生前列腺組織。最后修整前列腺尖部及整個(gè)創(chuàng)面，充分止血，術(shù)畢Ellic沖洗器吸出切下前列腺組織送病檢，行排尿通暢試驗(yàn)，留置22F三腔尿管，期間一直0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱，流速保持沖洗液淡紅。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及近期并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查IPSS、QOL、最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PRV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)處理軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間(57.7±20.3)min，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間(3.2±0.6)d，留置尿管時(shí)間(5.6±1.8)d，術(shù)后住院時(shí)間(6.7±2.5)d，無(wú)死亡病例、術(shù)中輸血、電切綜合征、真性尿失禁、新發(fā)勃起功能障礙、再手術(shù)發(fā)生;出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁3例，經(jīng)功能鍛煉1～3周恢復(fù)，尿道狹窄2例，經(jīng)尿擴(kuò)張后痊愈，尿路感染2例，抗炎后痊愈。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月、12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 BPH患者治療前后各項(xiàng)臨床參數(shù)比較()

表1 BPH患者治療前后各項(xiàng)臨床參數(shù)比較()

臨床參數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)后12月113.8±17.0 12.3±7.5 8.9±1.725.3±4.7 6.1±0.4 4.8±1.6 QOL(分) 5.6±0.4 1.7±0.2 1.2±0.5 Qmax(ml/s) 7.2±1.1 19.6±2.8 23.1±4.4 PRV(ml)IPSS(分)

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是良性前列腺增生(BPH)外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)術(shù)者掌握腔鏡技術(shù)要求非常高;其并發(fā)癥亦隨著年齡的升高而增加，70歲以上伴有心、腦、肺、腎等并發(fā)癥的高危BPH患者尤為明顯［2］。如何降低高危前列腺增生患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一直以來(lái)是泌尿外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

PKRP是第三代電切系統(tǒng)，其工作原理是高射頻電能通過(guò)生理鹽水直接構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，電切環(huán)與其自身回路電極之間形成一個(gè)高熱能等離子體，只要組織進(jìn)入這等離子體即可被汽化切除，電切環(huán)不需與組織直接接觸［3］，切割創(chuàng)面凝固層的厚度為0.5～1mm，切割的同時(shí)止血效果好，手術(shù)視野清晰，減少了切割和止血時(shí)間，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后凝固層壞死脫落的程度減少，組織炎癥反應(yīng)輕，有效地減少了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［4］。

其次是靶組織表面溫度低，僅為40℃～70℃，聚焦高，作用局限，切割準(zhǔn)確，熱穿透較淺，對(duì)周?chē)M織損傷減少，不易損傷勃起神經(jīng)，且大大降低術(shù)后尿道膀胱刺激征的發(fā)生［5］。另外必須通過(guò)雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用等滲的生理鹽水作為導(dǎo)電液體，從根本上避免了水中毒的發(fā)生［6］。所以該治療不存在時(shí)間限制，同樣適用于切割較大的前列腺，并且由于對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小，明顯降低了對(duì)患者術(shù)前體質(zhì)和一般情況的要求，對(duì)高齡、高?；颊呤中g(shù)更安全。

等離子體的組織效應(yīng)與組織阻抗有關(guān)，增生的前列腺組織與前列腺包膜的電阻抗不同，前列腺組織的阻抗低，切割容易，效率高，包膜的阻抗高，切割相對(duì)較難，效率低。在PKRP手術(shù)中我們體會(huì)到當(dāng)切到靠近包膜時(shí)切割作用相對(duì)變鈍，這就提示我們已經(jīng)接近包膜，需要緩慢、淺切并及時(shí)終止深切。但這一切割變頓的力度也是相對(duì)的，若加大與組織的接觸力度，仍會(huì)切穿前列腺包膜。因此需要初學(xué)者術(shù)中注意。

本研究資料結(jié)果表明，患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月IPSS、QOL、Qmax、PRV均較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)且無(wú)死亡、術(shù)中輸血、TURS發(fā)生?？傊?，對(duì)高危BPH患者來(lái)說(shuō)，PKRP具有術(shù)中出血少、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種更有效、更安全的術(shù)式。

［1］Muschter R，Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia.Urologea，2008，47(2):155-165.

［2］胥金斌.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(36):159-160.

［3］劉定益，顧炯，張種宇，等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高危前列腺增生的臨床觀(guān)察.中華外科雜志，2009，47(7):545-547.

［4］Eaton AC，F(xiàn)rancis RN.The provision of transurethral prostatectomg on a day-case basis using bipolar#asma kinetic technology.BJU int，2002.89(6):534-537.

［5］譚攀峰，陳建軍，李超，等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效評(píng)價(jià).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13(6):440-442.

［6］王懷鵬，王行環(huán)，陳浩陽(yáng)，等經(jīng)尿道等離子雙極電切治療良性前列腺增生600例報(bào)告.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(1):22-24.