張同軍 童麗 王志斌 孫學(xué)飛 王福朝 王忠義

肥胖患者硬膜外穿刺體表定位比較困難，有研究顯示旁正中縱向掃描可有效定位并引導(dǎo)硬膜外穿刺［1］，但我們認(rèn)為超聲橫切掃描可提供高質(zhì)量的圖像，操作更簡便，更易于掌握。本研究通過比較超聲橫切掃描與旁正中縱切掃描在肥胖患者硬膜外穿刺定位中的應(yīng)用，旨在評估超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺定位中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例肥胖患者(肥胖指數(shù)BMI≥30)。男23例，女37例，年齡16～65歲，平均42.5歲。體重85～155 kg，下肢手術(shù)32例，剖宮產(chǎn)手術(shù)18例，子宮全切手術(shù)10例。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。隨機(jī)分為兩組(n=30)，即超聲旁正中縱切掃描定位定位組(p組)和超聲橫切掃描定位組(h組)。

1.2 儀器與方法 儀器采用美國泰圣公司生產(chǎn)的Terason2000+型超聲診斷儀，高清晰12L5高頻電子線陣探頭。患者均取左側(cè)臥位，根據(jù)手術(shù)部位初步確定目標(biāo)椎間隙。超聲橫切掃描定位組(h組)，首先使用超聲探頭垂直于脊柱長軸橫切掃描，尋找并確定穿刺間隙后緩慢向頭端或尾端移動探頭以獲取椎間隙的最佳圖像，做好標(biāo)記并通過探頭角度模擬進(jìn)針的角度。超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)，探頭放置在棘突旁開1～1.5 cm，探頭稍向脊柱中線傾斜，讓聲束透過椎間隙進(jìn)入椎管。在初步確定目標(biāo)椎間隙處掃描，以硬膜外相關(guān)結(jié)構(gòu)顯示最為清楚的間隙為穿刺點(diǎn)，獲得最佳圖像，做好標(biāo)記并通過探頭角度模擬進(jìn)針的角度。兩組定位成功后常規(guī)消毒穿刺部位、鋪消毒單，在標(biāo)記處做局部麻醉，然后沿著模擬進(jìn)針的角度分別行正中入路(h組)和旁正中入路(p組)硬膜外穿刺，以空氣阻力消失法確定針尖到達(dá)硬膜外腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組超聲定位時(shí)間、穿刺時(shí)間(開始穿刺至導(dǎo)管固定完畢)、穿刺成功率、硬膜外置管困難發(fā)生例數(shù)(置入耗間超過30 s)、術(shù)后腰痛發(fā)生例數(shù)等指標(biāo)并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

兩組肥胖患者的年齡、性別、肥胖指數(shù)等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(n=30，)

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(n=30，)

組別 性別(男/女) 年齡(歲)肥胖指數(shù)A組20/10 45±16 42±4 B組18/12 46±15 41±5

60例肥胖患者中，超聲橫切掃描定位組(h組)超聲定位時(shí)間、穿刺時(shí)間比超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)明顯縮短(P＜0.05)，超聲橫切掃描定位組(h組)硬膜外置管困難例數(shù)和穿刺次數(shù)均少于超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)穿刺成功率和術(shù)后腰痛例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺情況及術(shù)后腰痛發(fā)生例數(shù)(n=30，)

表2 兩組穿刺情況及術(shù)后腰痛發(fā)生例數(shù)(n=30，)

注:與p組比較，*P＜0.05

組別 超聲定位時(shí)間(min)穿刺時(shí)間(min)硬膜外置管困難(例)穿刺次數(shù)(次)穿刺成功率(%) 術(shù)后腰痛(例)h組 5.2±0.9* 4.8±0.6* 2* 1.8±0.6*100 4 p組6.2±1.6 6.0±1.3 8 2.3±0.7 96.7 3

3 討論

如今肥胖患者越來越增多，其下腹、盆腔及下肢手術(shù)以椎管內(nèi)麻醉為首選，且術(shù)后鎮(zhèn)痛也以硬膜外方法為佳。但肥胖患者棘突間隙常觸摸不清，有時(shí)就連髂棘、棘突等骨性標(biāo)志也觸摸不到，硬膜外穿刺全憑感覺和經(jīng)驗(yàn)，存在著穿刺困難、誤穿血管神經(jīng)、誤入蛛網(wǎng)膜下腔、置管困難等問題，有時(shí)進(jìn)行反復(fù)穿刺造成局部損傷、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥。硬膜外穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確定位成了我們最關(guān)心的問題。近些年，隨著高分辨率、便攜式超聲設(shè)備的出現(xiàn)，超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，但超聲技術(shù)應(yīng)用于硬膜外穿刺方面的報(bào)道較少。

Grau等［1］研究認(rèn)為，旁正中縱向掃描法聲窗寬，可有效地避開椎板，成像效果最佳，適合指導(dǎo)硬膜外穿刺置管。但是Arzola等［5］認(rèn)為橫切法也可提供清晰圖像且操作簡單更易掌握，加之我們習(xí)慣正中入路硬膜外穿刺，故我們選擇超聲橫切掃描定位法。

本研究發(fā)現(xiàn)利用超聲橫切掃描可以獲得清晰的椎間隙定位圖像。h組超聲定位時(shí)間、穿刺時(shí)間比p組明顯縮短且h組較p組試穿次數(shù)減少，說明超聲橫切掃描定位較超聲旁正中縱切掃描定位操作更簡單，定位更準(zhǔn)確。h組硬膜外置管困難例數(shù)少于p組說明超聲橫切掃描定位下穿刺更有利于提高硬膜外導(dǎo)管置入到位率。本研究還顯示超聲橫切掃描定位和超聲旁正中縱切掃描定位穿刺成功率相當(dāng)且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

一名麻醉醫(yī)生熟悉超聲技術(shù)只需2 h［2］，而且此技術(shù)還具有無創(chuàng)性、無放射污染等優(yōu)點(diǎn)，適和臨床麻醉和教學(xué)［3］。超聲介入硬膜外穿刺技術(shù)分為穿刺前定位和實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作，但實(shí)時(shí)引導(dǎo)需對探頭進(jìn)行無菌處理，操作過程復(fù)雜，因而與穿刺前超聲定位相比優(yōu)勢不很大［4］，且在實(shí)際的操作過程中，還是以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達(dá)硬膜外腔。所以我們未進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下硬膜外穿刺置管。

綜上所述，腰椎超聲橫切掃描可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標(biāo)志，穿刺成功率高，較超聲旁正中縱切掃描定位定位硬膜外穿刺準(zhǔn)備時(shí)間短，穿刺節(jié)約時(shí)間，試穿次數(shù)減少，硬膜外置管容易且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用前景，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

［1］Gran T，Leipoid RW，Horter J，et al.paramedian access to the epidural space:the optimum window for ultrasound imaging.J Clin Anesth，2001，13(3):213-217.

［2］Chen CP，Tang SF，Hsu TC，et al.Ultrasound guidance in Caudal epidural needleplacement. Anesthesiology，2004，101(1):181-184.

［3］金梅，李世忠.超聲引導(dǎo)技術(shù)在小兒骶管穿刺中的臨床應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(21):3965-3967.

［4］Milling TJ Jr，Rose J，Briggs WM，et al.Randomized controlled clinical trial of point-of-care，limited ultrasonography for trauma in the emergency department:the first sonography outcomes assessment program trial.Crit Care Med，2005，33:1764-1769.

［5］Arzola C，Davies S，Rofaeel A，et al.Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals.Anesth Analg，2007，104(5):1188-1192.