郭靜

隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株已成為引起臨床感染較為常見(jiàn)的原病菌。特別是醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的感染使病死率大幅增加，其治療已成為醫(yī)學(xué)上的難題。隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來(lái)越重要的病原菌，其引起的感染，常累及多個(gè)感官系統(tǒng)，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及敗血癥等。由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，導(dǎo)致其耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了難題［1，2］。近年來(lái)臨床分離的陰溝腸桿菌對(duì)包括第3代頭孢菌素在內(nèi)的許多β-內(nèi)酰胺類抗生素存在一定的耐藥性，甚至已超過(guò)銅綠假單胞菌和克雷伯桿菌。陰溝腸桿菌既可以產(chǎn)生ESBLs，又可產(chǎn)生AmpC酶，導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素高度耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難。而依替米星為氨基糖苷類抗生素慶大霉素C1a的乙基化衍生物，其血漿蛋白結(jié)合率為23.21%，頭孢他啶蛋白結(jié)合率為10% ～17%。本研究對(duì)依替米星與頭孢他啶治療各系統(tǒng)感染的安全性與有效性做出評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用區(qū)組隨機(jī)化、平行對(duì)照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法。

1.2 病例選擇 患有呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染的住院患者，年齡16～60歲，性別不限，征得受試者知情同意書(shū)。確認(rèn)有急性感染癥狀和體征，于試驗(yàn)前48 h內(nèi)未接受有效抗生素治療者。有細(xì)菌學(xué)診斷證實(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)到80%以上。對(duì)兩類抗生素有過(guò)敏史或有過(guò)敏反應(yīng)者;有嚴(yán)重肝、腎、心臟、肺臟、造血、神經(jīng)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重?fù)p害者;有聽(tīng)力障礙或前庭功能障礙患者;孕婦及授乳婦女;藥敏結(jié)果顯示致病菌對(duì)試驗(yàn)藥或?qū)φ账幠退幍幕颊卟蝗脒x。為達(dá)到細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的要求，故治療開(kāi)始72 h內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陰性者可不入選。

1.3 研究藥物 依替米星(杭州愛(ài)大制藥有限公司提供);頭孢他啶(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。給藥方法:依替米星200 mg/d，分兩次給藥，100 mg/次，30～60 min內(nèi)靜脈滴注，頭孢他啶6.0 g/d，分兩次給藥，3.0 g/次，15～20 min內(nèi)靜脈滴注。療程7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)臨床體溫的變化、癥狀和體征、X線檢查及其它客觀檢查評(píng)價(jià)依替米星與頭孢他啶的安全、有效性。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能于治療前、治療第4天、停藥后第1天及停藥后第8天檢查1次。呼吸道感染患者X線檢查于治療前、治療結(jié)束各檢查1次。前庭功能檢查包括原地踏步試驗(yàn)與聽(tīng)力學(xué)檢查在治療前、停藥時(shí)及停藥1周檢查1次。細(xì)菌學(xué)檢查于治療前、治療第4天、停藥后第1天及停藥后第8天各檢查1次。臨床分離離致病菌株需及時(shí)做依替米星，頭孢他啶藥敏試驗(yàn)。

1.5 療效及判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按痊愈，顯效，無(wú)效3級(jí)評(píng)定。痊愈與顯效兩組合計(jì)為有效。據(jù)此計(jì)算有效率。細(xì)菌學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按病原菌消除、未消除、和再感染3級(jí)評(píng)定。

1.6 不良反應(yīng)評(píng)定 按與藥物有關(guān)、可能與藥物有關(guān)、可能與藥物無(wú)關(guān)，與藥物無(wú)關(guān)，無(wú)法評(píng)價(jià)5級(jí)評(píng)定臨床反應(yīng)及化驗(yàn)異常與試驗(yàn)藥物之間的關(guān)系，前兩者計(jì)為不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 背景資料 本組共入選病例68例，其中進(jìn)入依替米星組36例，9例因細(xì)菌培養(yǎng)陰性在72 h內(nèi)淘汰，未進(jìn)行療效性評(píng)價(jià)，1例應(yīng)不良反映被迫停藥，所以療效評(píng)價(jià)病例26例，不良反應(yīng)評(píng)價(jià)27例，進(jìn)入頭孢他啶組患者32例，4例因細(xì)菌培養(yǎng)陰性在72 h內(nèi)淘汰，未進(jìn)行療效與安全性評(píng)價(jià)，1例因細(xì)菌耐藥淘汰，所以療效評(píng)價(jià)病例27例，不良反應(yīng)評(píng)價(jià)28例，實(shí)驗(yàn)中兩組平均年齡、平均體重、平均給藥天數(shù)與平均用藥量參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床療效 依替米星與頭孢他啶治療呼吸道感染30例，泌尿道感染15例，皮膚軟組織感染9例，兩組痊愈率分別為65.4%與51.9%，臨床總有效率分別88.5%與81.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià) 依替米星與頭孢他啶治療細(xì)菌性感染細(xì)菌清除結(jié)果。兩組細(xì)菌清除率分別為87.5%、74.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 臨床療效比較(例，%)

表2 各種致病性感染細(xì)菌清除比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 依替米星不良反應(yīng)評(píng)價(jià)例數(shù)為36例，1例用藥2 d聽(tīng)力下降被迫停藥，停藥1周無(wú)癥狀，1例停藥3 d化驗(yàn)BUN升高，1例停藥后化驗(yàn)ALT升高，停藥1周恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%，頭孢他啶組不良反應(yīng)評(píng)價(jià)例數(shù)32例，1例用藥1 d出現(xiàn)皮疹，1例用藥2 d出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例用藥4 d出現(xiàn)Cr BUN升高，停藥1周后恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率9.4%。

3 討論

目前，氨基糖苷類抗生素因其抗菌譜廣，抗陰性桿菌(包括綠膿桿菌)及抗陽(yáng)性球菌(包括金黃色葡萄球菌)的抗菌作用及與其他抗生素的協(xié)同作用，目前仍為臨床上治療各系統(tǒng)感染不可缺少的一類藥物，但由于臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的耳、腎毒性及細(xì)菌耐藥等情況，從某種程度上限制了此類藥物的廣泛應(yīng)用［3］。依替米星是氨基糖苷類抗生素中一個(gè)安全有效的抗生素，而它價(jià)格適合基層患者接受范圍，仍值得臨床單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用。本研究分別應(yīng)用依替米星和頭孢他啶治療細(xì)菌性感染，兩組臨床有效率分別為依替米星組89.5%，頭孢他啶組72.5%;不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.9%、8.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此依替米星與頭孢他啶治療呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚軟組織感染安全有效。

［1］翁心華，盧洪洲.感染性疾病的幾個(gè)臨床問(wèn)題:臨床常見(jiàn)耐藥菌及其抗菌治療的研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(8):449-452.

［2］李家泰，劉建，張燁，等.新氨基糖苷類抗生素89-07體外抗菌作用研究.中國(guó)抗生素雜志，1995，20(6):407.

［3］陸紅，張樸，李家泰.抗生素89-07與慶大霉素動(dòng)物體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)比較研究.中國(guó)抗生素雜志，1995，20(6):434.