丁佐龍 黃 勇

肝硬化和膽石癥均為常見(jiàn)病，兩者通常合并存在、互為影響，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，對(duì)患者生存質(zhì)量及預(yù)后有一定的影響[1]。本文回顧性分析了110 例肝硬化患者的臨床資料，以探討其合并膽石癥的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象 選擇2002年1月～2011年10月我科收治的肝硬化患者110 例，男性70 例，女性40 例，年齡27歲～80歲，平均年齡47.1±12.4歲，病程2～32年，平均7.3±4.6年。均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超和CT 檢查證實(shí)，符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肝功能按Child-Pugh 分級(jí)，其中A 級(jí)22例、B 級(jí) 58 例、C 級(jí) 30 例。肝炎肝硬化 70 例，酒精性肝硬化18 例，血吸蟲(chóng)病性肝硬化12 例，原因不明10 例。

二、檢測(cè) 采用ELISA 法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）。

三、檢查 空腹行B 超檢查，使用Medison8000 型超聲診斷儀（韓國(guó)，麥迪遜醫(yī)療器械有限公司），探頭頻率3.5MHz。常規(guī)探查肝膽，多切面觀察膽囊大小、囊壁情況、回聲及結(jié)石大小、數(shù)目，同時(shí)觀察門靜脈內(nèi)徑。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在110 例患者中，合并膽囊結(jié)石50 例（45.45%）。出現(xiàn)惡心、腹脹、厭油和右上腹隱痛23 例；發(fā)熱、右上腹劇痛和膽囊區(qū)觸痛9 例；無(wú)癥狀18 例。合并膽囊結(jié)石患者年齡為51.6±13.5歲，Child-Pugh C 級(jí) 17 例（34.0%），病程 9.4±5.0年，門靜脈內(nèi)徑16.4±2.2mm，而無(wú)膽囊結(jié)石患者則分別為42.8±13.9歲，21.7%，7.2±4.0年和 14.2±1.9mm；有膽囊結(jié)石患者血漿白蛋白為28.1±1.5g/L，血小板6.1±2.5×109/L，脾切除術(shù)4.0%，而無(wú)膽囊結(jié)石患者分別為30.9±1.4g/L，8.9±2.2×109/L，15.0%（P＜0.05）；隨訪 1～5（3.12±3.23）年里，合并膽囊結(jié)石患者死亡率為18.0%，高于無(wú)膽囊結(jié)石患者的6.7%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 合并與未合并膽囊結(jié)石患者相關(guān)指標(biāo)的比較

討論

在正常情況下，膽囊是不會(huì)產(chǎn)生結(jié)石的，因?yàn)樵谡Ｄ懼杏幸欢ū壤哪扄}、卵磷脂使膽固醇保持溶解狀態(tài)而不析出。如果膽囊膽汁中抗成核因子減少，促成核因子增加，膽固醇容易析出而形成結(jié)石。肝硬化合并膽結(jié)石較為常見(jiàn)，原因復(fù)雜，包括下列多種機(jī)制：①在肝硬化時(shí)，特別是在失代償期，膽汁成分發(fā)生改變，肝內(nèi)總膽紅素分泌增多，膽汁酸分泌減少，這種異常的膽汁不利于膽固醇溶解，而有利于膽結(jié)石的形成；②膽汁中膽固醇的過(guò)飽和是結(jié)石形成的先決條件，肝臟作為合成血脂及脂蛋白的重要器官，其肝臟損害嚴(yán)重與否在很大程度上決定了血脂水平和載脂蛋白的水平。肝硬化患者肝細(xì)胞腫脹、變形、壞死，細(xì)胞器受損，可致血脂及載脂蛋白減少，導(dǎo)致體內(nèi)膽汁酸合成減少，膽汁中膽固醇膽鹽比值增高，從而膽固醇超飽和狀態(tài)，形成結(jié)晶沉淀；③在肝硬化時(shí)，由于繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，產(chǎn)生慢性溶血，使得膽紅素形成增加，并排至膽汁中，且結(jié)合膽紅素載體蛋白減少及酶活性障礙，不能酯化未結(jié)合的膽紅素而導(dǎo)致這種非水溶性復(fù)合物沉淀而形成純色素性結(jié)石[3]；④門脈高壓使胃腸道淤血水腫，粘膜屏障功能減弱，大腸桿菌易進(jìn)入腸道，產(chǎn)生β-葡萄糖苷酸，使結(jié)合膽紅素變成不容于水的非結(jié)合膽紅素，加重結(jié)石形成；⑤肝硬化患者肝臟滅活雌激素的功能差致雌激素升高，膽汁酸的分泌相對(duì)減少。另外，肝硬化時(shí)膽囊收縮功能低下，膽汁淤積對(duì)形成結(jié)石有一定的作用[4]。肝硬化合并膽結(jié)石的發(fā)病是非肝硬化患者的2～3 倍[5]。本文發(fā)生率為45.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道的23.00%～59.0%[6.7]一致。

本組資料研究結(jié)果顯示，肝硬化合并膽結(jié)石的臨床特點(diǎn)包括：（1）肝硬化合并膽囊結(jié)石患者常常因?yàn)楦闻K疾病的癥狀明顯，而掩蓋了膽囊結(jié)石的癥狀，如右上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性絞痛，并向右肩胛部放射，缺少膽囊結(jié)石的伴隨癥狀，如惡心嘔吐及發(fā)熱等。本文大多數(shù)（46.0%）患者無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為惡心、腹脹、厭油、右上腹隱痛等；9 例（18.0%）表現(xiàn)有發(fā)熱，右上腹劇痛，膽囊區(qū)觸痛等；18 例（36.0%）無(wú)癥狀，這可能與膽結(jié)石性質(zhì)有關(guān)，因色素結(jié)石質(zhì)脆易碎，易于通過(guò)膽道排入腸道而很少引起膽道梗阻[8]，給診斷帶來(lái)一定困難。對(duì)慢性肝炎患者復(fù)診時(shí)，即使沒(méi)有典型的膽囊炎表現(xiàn)，也應(yīng)將膽囊B 超檢查列為常規(guī)[9]。（2）本組資料也可以看出隨著年齡的增長(zhǎng)及病程的延長(zhǎng)，其發(fā)生率增高，合并膽囊結(jié)石患者血漿白蛋白低于無(wú)膽囊結(jié)石患者，門靜脈內(nèi)徑寬于無(wú)合并膽囊結(jié)石患者，說(shuō)明門靜脈內(nèi)徑寬、血漿白蛋白低者發(fā)生結(jié)石的幾率增大。門靜脈內(nèi)徑寬，提示脾功能亢進(jìn)明顯，增加紅細(xì)胞破壞，使膽紅素水平增加，故易于沉淀形成色素性結(jié)石，低蛋白血癥加重膽囊壁淤血腫脹，排空障礙，促使膽泥聚合成顆粒狀結(jié)石[10]。膽囊結(jié)石與肝硬化的病因無(wú)明顯相關(guān)（P＞0.05）。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)無(wú)膽囊結(jié)石患者脾切除為15.0%，高于合并膽囊結(jié)石者的4.0%，也證明了脾功能亢進(jìn)在肝硬化膽囊結(jié)石發(fā)生中的重要作用。血小板減少是脾功能亢進(jìn)的一個(gè)重要表現(xiàn)[11]。本組資料結(jié)果顯示合并膽囊結(jié)石患者血小板低于無(wú)膽囊結(jié)石患者。脾切除有可能預(yù)防肝硬化膽囊結(jié)石的發(fā)生。（3）由于肝臟與膽囊的解剖關(guān)系密切，功能相互協(xié)調(diào)，在病理狀態(tài)下兩者亦互相影響或互為因果，膽囊結(jié)石的病變可引起感染及梗阻，使肝內(nèi)膽管壓力升高、瘀膽，肝細(xì)胞損害不同程度加重，病情復(fù)雜化。本文對(duì)于兩組患者隨訪1～5年，平均3.12±3.23年，發(fā)現(xiàn)合并膽囊結(jié)石患者的病死率為18.0%，明顯高于無(wú)膽囊結(jié)石者的6.7%。所以，在護(hù)肝治療的基礎(chǔ)上加用消炎利膽藥，對(duì)病情的改善有利。

綜上所述，肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)生率較高，合并膽石癥時(shí)，膽石癥的癥狀隱匿，感染癥狀部分不典型，可以加重肝細(xì)胞損害，對(duì)預(yù)后有不良影響，且多發(fā)生于年齡大、Child-Pugh C 級(jí)、血漿白蛋白低的病情嚴(yán)重的患者，給臨床治療帶來(lái)困難和風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦合并膽石癥，應(yīng)積極治療原發(fā)病，以及給予改善肝功能，降低門脈高壓，控制感染等綜合治療，并積極爭(zhēng)取手術(shù)治療[12]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床，采取腹腔鏡切除膽囊具有創(chuàng)傷小，切口小，感染少，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上應(yīng)用腹腔鏡取石技術(shù)已日趨成熟，可作為肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的首選治療方法[13]。另外，目前我國(guó)大多數(shù)肝硬化為肝炎肝硬化，因此，除積極預(yù)防和治療肝炎，降低肝硬化的發(fā)病率外，在肝硬化甚至肝炎患者的治療中，還應(yīng)注意膽囊結(jié)石及合并癥發(fā)生的預(yù)防，合理調(diào)整患者的脂質(zhì)代謝與膽汁代謝，對(duì)降低膽囊結(jié)石的發(fā)生率也都有裨益[10]。

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