小腎癌是指腫瘤直徑≤3.0cm的單發(fā)病灶，約占腎癌的8.7%～25.4%[1]。由于腫瘤體積較小，患者很少有明確的臨床癥狀，影像學檢查是最重要的早期發(fā)現(xiàn)手段。MRI廣泛應用于腎臟影像學檢查。小腎癌亞型的治療方法和預后差異較大，本研究旨在探討T2WI結合擴散加權成像（DWI）檢查對小腎癌亞型的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-12～2009-11解放軍總醫(yī)院共收治72例經手術病理證實的小腎癌患者，術前均行腎臟MRI檢查。男47例，女25例；年齡23～86歲，平均（51.5±12.4）歲；臨床癥狀：血尿2例，腰酸痛4例，間斷血尿合并腰痛2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)64例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T高場超導MR掃描儀，使用腹部相控陣線圈，患者平靜呼吸，加呼吸門控，腎臟軸位、冠狀位快速恢復快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI：TR/TE 3000～ 7000ms/110～ 115ms，層厚4～5mm，層距0.5～1.0mm，視野（FOV）（26～35）cm×（35～40）cm，矩陣320×224，采集時間為2'48＂。DWI成像：采用軸面掃描，選用體部矩陣線圈，采用平面回波 DWI（echo planar imaging DWI, EPI DWI），掃描參數(shù)：TR 5000ms，TE 55.2ms，矩陣 128×128，層厚4mm，層距1mm，F(xiàn)OV （35～40）cm×（35～40）cm，激勵次數(shù)1，呼氣末屏氣狀態(tài)下掃描，掃描時間20s。b值為0、800s/mm2，三個方向均施加擴散梯度。

1.3 圖像分析 由2名有經驗的主治醫(yī)師以上MR診斷醫(yī)師采用盲法對MRI T2WI及DWI圖像進行分析，有分歧時共同協(xié)商取得一致結果，信號強度以同側腎臟正常實質為標準，所有患者均與病理結果進行比較。

2 結果

2.1 病理結果 右腎37例，左腎35例，均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑0.6～3.0cm。透明細胞癌61例，乳頭狀腎細胞癌5例，嫌色細胞癌4例，囊性腎細胞癌2例。

2.2 MR表現(xiàn) 72例患者MR圖像均顯示清晰，無明顯磁敏感偽影及圖像變形。2例嫌色細胞癌及1例乳頭狀癌信號較均勻，69例腫瘤信號不均勻。61例透明細胞癌中，56例（91.8%）T2WI表現(xiàn)為混雜高信號（圖1A），54例（88.5%）DWI序列表現(xiàn)為高或稍高信號（圖1B），5例（8.2%）表現(xiàn)為等信號，2例（3.3%）DWI及T2WI均表現(xiàn)為稍低信號；5例乳頭狀癌中，4例T2WI表現(xiàn)為低信號（圖2A），DWI表現(xiàn)為高或明顯高信號（圖2B），1例DWI與T2WI均表現(xiàn)為高信號；4例嫌色細胞癌中T2WI均呈低信號，DWI均呈高或明顯高信號（圖3）。

圖1 患者男，37歲，右腎透明細胞癌。A.軸位T2WI示右腎中上部類圓形以高信號為主混雜信號；B.DWI示病灶呈稍高信號；C.透明細胞癌（FuhrmanⅠ級），腫瘤細胞胞質內含有細微嗜酸性顆粒（HE,×10）。圖2 患者女，47歲，左腎乳頭狀細胞癌。A.軸位T2WI示左腎中下部圓形短T2信號；B.DWI示病灶呈明顯高信號，信號強度較透明細胞癌高；C.乳頭狀腎細胞癌，胞質較少，細胞核相對均勻的低級別細胞呈乳頭狀結構排列（HE,×10）。圖3 患者男，53歲，右腎嫌色細胞癌。A.軸位T2WI示右腎下部類圓形短T2信號，無囊變壞死；B.DWI示病灶呈高信號；C.嫌色細胞癌，腫瘤細胞呈圓形或多角形，胞質邊界清晰，輕度嗜酸性胞質中可見細微網狀結構（HE,×20）

3 討論

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，占成人腎實質惡性腫瘤的85%～95%[2]。近年通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌明顯增多，MRI對小腎癌具有較高的組織分辨率，在顯示病灶內部的組織特性等方面較敏感。目前關于腎臟DWI結合T2WI對小腎癌亞型的診斷價值研究較少。

3.1 腎癌亞型與預后 2004年WHO把分子遺傳、基因突變和免疫表型作為除組織病理學以外對腎癌進行分類的新標準，將腎癌分為11個亞型[3]，其中透明細胞癌、乳頭狀癌和嫌色細胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，生長速度和轉移發(fā)生率差異大，5年生存率也不同。乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌5年生存率為80%～90%，而透明細胞癌只有50%～60%，其中嫌色細胞癌預后更好[3,4]。

3.2 腎癌亞型的DWI與T2WI特點 DWI序列是能探測或顯示水分子的隨機運動（布朗運動）及水分子運動受限狀態(tài)的序列, 是目前惟一能夠在活體組織內探測水分子自由擴散運動的影像學技術, 屬于功能成像[5]。

DWI的信號強度受組織水擴散率和組織本身T2特性的雙重影響。T2WI對比反映了組織的不同T2特征，與組織組成、水分子的含量和空間分布有關，而DWI對比顯示的是組織內部水分子的不規(guī)則熱運動的差別，與組織細胞密度密切相關[3]。二者提供的是關于組織不同特征的信息，從而形成不同的對比。觀察和分析病變時，需要同時觀察常規(guī)T2WI及DWI圖像。本研究中腎透明細胞癌占本組病例的84.7%，MR信號均不均勻，56例（91.8%）T2WI表現(xiàn)為混雜高信號，54例（88.5%）DWI序列表現(xiàn)為高或稍高信號。病理上腎透明細胞癌質地多不均勻[6,7]，易出血、壞死、囊變及鈣化而表現(xiàn)為紅、黃、灰、白等多種顏色交錯的多彩狀，該信號特點反映了腫瘤病理改變的復雜性。非透明細胞癌中，乳頭狀腎細胞癌的MRI表現(xiàn)不均一，本組4例表現(xiàn)為T2WI以低信號為主，混雜有高信號，DWI序列呈高或明顯高信號。Tsuda等[8,9]認為腫瘤內富含含鐵血黃素、新鮮出血及少細胞等多種因素共同作用是乳頭狀腎細胞癌MRI顯像T2WI低信號的原因，但由于乳頭狀腎細胞癌容易發(fā)生囊性變或壞死，故在T2WI上亦往往見高信號，給診斷帶來困難[10]。盡管腎嫌色細胞癌是惡性腎細胞癌之一，但其惡性度相對較低、轉移晚、預后好，本組嫌色細胞癌MRI表現(xiàn)為具有均質性的特點，囊變、出血、壞死少見，腫瘤實質部分信號較均勻，在T2WI上大多呈低或稍低信號，DWI序列上呈高或明顯高信號，可能原因是腫瘤組織細胞增殖活躍，細胞體積大、排列緊密，導致細胞內外水分子擴散受限，DWI圖像呈高或明顯高信號。文獻[11,12]報道b值為0、800s/mm2時DWI圖像上腎非透明細胞癌信號高于腎透明細胞癌，與本組病例特點一致。

3.3 鑒別診斷 透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色腎細胞癌為較常見的腎細胞癌亞型。由于常伴有出血壞死，透明細胞癌在T2WI上多表現(xiàn)為不均勻中高信號，與乳頭狀腎細胞癌比較[13]，透明細胞癌出血、囊變出現(xiàn)的比例低，壞死較前者常見；兩者信號都不均勻，但T1WI透明細胞癌多呈中、低信號，而乳頭狀腎細胞癌以混雜信號為主。嫌色細胞癌質地較均勻，出血壞死、囊變病例少見。

腎細胞癌亦需與含脂肪成分較少的血管平滑肌脂肪瘤（AML）及嗜酸細胞腺瘤進行鑒別。AML含脂肪成分較少時在T2WI也常表現(xiàn)為低信號，部分腎細胞癌在T2WI也可表現(xiàn)為低信號，但乳頭狀細胞癌內部常有出血，可表現(xiàn)相應信號，而乏脂肪AML信號相對均勻，50%的患者伴發(fā)結節(jié)性硬化，病灶內鈣化罕見[14]，而嫌色細胞癌的鈣化率較高。唐光健等[15]發(fā)現(xiàn)“杯口征”與“劈裂征”在AML與小腎癌的鑒別診斷中有一定參考意義。文獻[16,17]報道55%的嗜酸細胞腺瘤中央有特征性的纖維星形瘢痕，并且瘤體越大，此征象越顯著，而腎細胞癌多無中央瘢痕。

3.4 術前診斷腎癌亞型的意義 腎癌不同病理亞型的影像學表現(xiàn)、手術方式及預后不同，因此術前正確診斷對手術方式的選擇和預后判斷具有重要意義。腎細胞癌的預后在很大程度上依賴于術前對其亞型的準確預測。盡管80%的腎腫瘤為惡性，但對部分預后較好的腎癌亞型可以選用保留腎單位的腹腔鏡下腎部分切除術、腫瘤剜除術或冷凍治療、射頻消融治療等非手術方法。若治療前能明確腎癌的亞型，將有助于醫(yī)師對患者進行分層，判斷預后，并制訂個性化的治療方案，減少術后并發(fā)癥及死亡率。

綜上所述，MR T2WI結合DWI對小腎癌亞型診斷有一定特點，腎透明細胞癌T2WI一般為混雜高信號，DWI為稍高信號或等信號，而非透明細胞癌則多數(shù)為T2WI低信號，DWI為明顯高信號，其MRI表現(xiàn)對小腎癌亞型的診斷與鑒別有一定幫助。但本組中非透明細胞癌樣本量較小，未對T2WI及DWI信號特征進行定量分析，有待進一步研究。

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