肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC），來源于肝內二級分支以下膽管上皮的腫瘤，發(fā)病率約占肝臟惡性腫瘤的10%[1]。手術治療雖然是治愈或延長患者生存時間的有效途徑，但是就診時患者病變大多處于晚期，失去手術機會，因此需要一個合適的或綜合的治療方案，這就需要較準確的臨床分期。ICC臨床病理分期系統(tǒng)包括美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）系統(tǒng)和日本肝癌研究組（LCSGJ）分期系統(tǒng)。以往肝細胞肝癌和ICC臨床分期共同采用AJCC/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）肝癌分期系統(tǒng)，并沒有獨立的ICC分期系統(tǒng)。2009年，AJCC腫瘤分期第7版第一次提出了針對ICC獨立的分期系統(tǒng)[2]。本文對照AJCC第7版ICC臨床病理分期探討64層螺旋CT用于ICC臨床分期的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-01～2011-07經(jīng)病理組織活檢證實的42例ICC患者，排除標準：①臨床、病理及影像資料不全，不能分期者。②影像資料為非64層螺旋CT掃描者。③CT圖像質量差，達不到診斷要求者。其中男14例，女28例；年齡38～74歲，平均（57±12）歲；病程平均（30±15）d，均有不同程度的腹部疼痛，其中15例伴黃疸，6例伴發(fā)熱。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed XT 64層CT機，高壓注射器為EZEM Empower CTA專用雙筒注射器?；颊邟呙枨?0～15min飲水600～1000ml，掃描體位為仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流400mA，每旋轉1周時間0.6s，螺距0.984∶1，準直器厚度0.625mm。行平掃及三期增強掃描，經(jīng)肘前靜脈高壓注射碘普羅胺或碘海醇注射液（300mgI/ml）100ml，注射速率3～5ml/s，動脈期、靜脈期應用CT掃描系統(tǒng)提供的SMART方法控制，延遲時間約為團注造影劑后3～5min。平掃及增強掃描范圍包括整個膽道系統(tǒng)，于吸氣并屏氣完成，掃描層厚5mm，間隔5mm。將掃描所得數(shù)據(jù)進行薄層重建，層厚及間隔均為1.25mm，傳送至AW4.4工作站。所有病例均行多平面重組（MPR）和最大密度投影（ MIP）。

1.3 評價標準 采用單盲法由一名放射科主治醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師分別獨立對ICC患者CT資料進行回顧性分析，意見不一致時，兩者協(xié)商決定。腫瘤形態(tài)按照LCSGJ對ICC大體形態(tài)的闡述進行分型[3]。腫瘤侵犯血管評判標準：①腫瘤周圍血管形態(tài)改變：管腔狹窄、閉塞或變形；②管壁浸潤性改變：血管壁毛糙、欠光整。③走形異常（如變直、推移等）。淋巴結轉移結合淋巴結大小、形態(tài)及強化特點進行綜合分析，其中淋巴結短徑＞1.5cm為淋巴結轉移，1.2～1.5cm之間可疑。由一名外科副主任醫(yī)師依據(jù)AJCC第7版闡述對ICC進行臨床病理分期[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，通過Kappa一致性檢驗觀察ICC CT分期與臨床病理分期的一致性，Kappa≥0.7表示吻合度較強，0.4≤Kappa＜0.7表示吻合度一般，Kappa＜0.4表示吻合度較弱。

2 結果

圖1 腫塊型肝內膽管細胞癌典型強化特征（A～D）、血管侵犯和淋巴結轉移（E、F）。平掃肝右葉見低密度腫塊，邊界不清（A），動脈期邊緣強化（B），門脈期強化范圍向中心擴大（C），延遲期強化持續(xù)并進一步向中心擴大，間隔呈網(wǎng)狀強化（D）。肝左葉肝內膽管細胞癌侵犯血管，肝靜脈左支緊鄰腫塊并受壓不完整，呈蠶食狀（E）。胃小彎側淋巴結轉移，腫大淋巴結形態(tài)不規(guī)則（F）

2.1 腫瘤分期 CT結果顯示42例中腫塊型35例，混合型7例；淋巴結轉移27例（其中伴腹膜后淋巴結轉移15例）；血管受侵13例；1例直接侵犯左側膈??；2例轉移至腎上腺和肺。腫塊、淋巴結及血管CT征象見圖1。CT分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期7例，Ⅳa期10例，Ⅳb期17例；臨床病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅳa期11例，Ⅳb期13例。

2.2 腫瘤的T分期 本組42例ICC，CT T分期與臨床病理結果T分期比較表1。與臨床病理結果相比，64層螺旋CT對ICC分期診斷結果各期陽性預測值、在各期中的正確率分別為T1期89%、86%，T2期75%、76%，T3期100%、100%，T4期100%、95%，總的T分期正確率為86%（36/42）。對64層螺旋CT與病理的分期結果進行一致性檢驗，Kappa＝0.780。

2.3 腫瘤的N分期 本組42例ICC，CT N分期與患者臨床病理N分期比較見表2。與臨床病理結果相比，64層螺旋CT對ICC N0陽性預測值為100%、N1陽性預測值為81%，總的N分期正確率為88%（37/42）。對64層螺旋CT與臨床病理分期結果進行一致性檢驗，Kappa＝ 0.759。

2.4 腫瘤的M分期 CT與臨床病理M分期結果見表3。與臨床病理結果相比，64層螺旋CT對ICC M0陽性預測值為100%，M1陽性預測值為76%，M分期總的正確率為90%（38/42）。對64層螺旋CT與臨床病理分期結果進行一致性檢驗，Kappa＝0.795。

2.5 腫瘤的血管侵犯情況 CT與臨床病理發(fā)現(xiàn)的血管受侵比較見表4，64層螺旋CT判斷血管受侵的總正確率為95%（40/42），陽性預測值為85%，Kappa＝0.884。

表1 CT與臨床病理對肝內膽管細胞癌T分期結果比較

表2 CT與臨床病理對肝內膽管細胞癌N分期結果比較

表3 CT與臨床病理對肝內膽管細胞癌M分期結果比較

表4 CT與臨床病理對肝內膽管細胞癌侵犯血管情況比較

3 討論

惡性腫瘤臨床分期系統(tǒng)對指導腫瘤治療和判斷預后具有重要意義。因此，術前準確分期是臨床醫(yī)師追求的目標，也是實行個體化治療的基礎。術前分期很重要的部分來源于影像對腫瘤局部、外侵情況、淋巴結轉移及遠處轉移資料的總結。AJCC第7版ICC分期系統(tǒng)是基于Nathan等[4]的大樣本的監(jiān)測、流行病學及預后研究結果，并結合LCSGJ的ICC形態(tài)分型而成，其摒棄了以往分期系統(tǒng)對腫瘤大小的規(guī)定，認為腫瘤數(shù)目和腫瘤侵犯血管對影響預后沒有差別。因此，將實性腫瘤伴有血管侵犯定為T2a，多發(fā)腫瘤伴或不伴血管侵犯定義為T2b。與以往分期系統(tǒng)相比，其臨床操作更簡單。

本組病例中CT對ICC總的T分期正確率為86%（36/42），與病理結果有較高的一致性。但事實上在判斷腫瘤侵及血管及膽管時分辨困難，致使T1、T2、T4間存在假陽性或假陰性。較多研究肯定了CT對腫瘤侵犯血管的評價，其中以腫瘤接觸血管程度和腫瘤包繞血管程度的標準最為大家接受[5]。但是ICC生長在肝實質內，腫瘤周圍與血管間沒有對比較好的脂肪組織，增加評判難度，因此這兩種標準在此并不實用。ICC對血管的侵犯為不同于肝細胞肝癌，后者是血管腔內形成癌栓，而前者是對血管壁的浸潤[6]。因此，觀察腫瘤周圍血管形態(tài)改變能真實反映出ICC浸潤血管病理方式。本組2例為假陽性，分析原因為擴張膽管及膽汁淤積型肝硬化使外周小血管顯示細小、不規(guī)則。

ICC伴淋巴結轉移發(fā)生率為30%～32%[4,7]。本組病例中總的N分期正確率為88%（37/42），與臨床病理結果一致性程度高。CT提示淋巴結轉移27例，病理證實轉移22例，與病理對比存在假陽性，假陽性病例中基本上是淋巴結慢性炎癥。慢性膽管炎癥是膽管細胞癌發(fā)生的基礎，因此，鑒別炎性淋巴結和轉移淋巴結非常必要且困難。CT對轉移淋巴結的診斷通常依據(jù)淋巴結的大小、形狀、密度等變化，對明顯增大、壞死、強化的淋巴結診斷敏感性較高，淋巴結增大且呈融合狀或（和）不均勻強化時，轉移的可能性較大，一般認為直徑＞15mm有診斷意義；對直徑≤10mm、密度均勻的淋巴結則難以診斷是否為轉移。CT灌注成像鑒別良惡性淋巴結較常規(guī)形態(tài)、大小、密度改變具有更高價值[8,9]。然而本研究并未將CT灌注納入評判淋巴結轉移體系，在一定程度上影響結果的準確性。此外，筆者認為盡管CT評估淋巴結轉移存在假陽性，但是CT對淋巴結數(shù)目和區(qū)域的判斷非常必要。轉移淋巴結數(shù)目是獨立預后因素，與1～2個淋巴結轉移相比，3個以上淋巴結轉移預后更差[4,10]。但是AJCC第7版并未對轉移淋巴結數(shù)目進行規(guī)定。很明顯CT可提供腫瘤分期系統(tǒng)外的更多信息。

對于ICC的M分期，CT與臨床病理比較總的正確率為90%（38/42）。由于AJCC第7版將腹膜后淋巴結定為M1（因為在美國并不常規(guī)清掃腹膜后淋巴結，因而影響患者預后），本組病例CT判斷腹膜后淋巴結轉移有15例定為M1，其中4例為炎性淋巴結。CT在掃描區(qū)域內能很敏感地發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶，2例CT診斷為肺和腎上腺轉移。

綜上所述，第7版AJCC ICC分期系統(tǒng)各期闡述簡單、易分辨，且64層螺旋CT影像分期與臨床病理分期具有很好的一致性，因而術前64層螺旋CT分期有利于判斷ICC的預后及制訂治療方案。但本組樣本量較小，在腫瘤T1、T2、T4間分期的一致性還需更大樣本量證實。此外，本研究未與LCSGJ ICC分期系統(tǒng)進行比較，有待今后進一步研究。

[1]Jiang BG, Sun LL, Yu WL, et al. Retrospective analysis of histopathologic prognostic factors after hepatectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer J, 2009, 15(3):257-261.

[2]Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010.

[3]Liver Cancer Study Group of Japan. Classification of primary liver cancer. Tokyo: Kanehara, 1997.

[4]Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN, et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol, 2009, 16(1): 14-22.

[5]Slattery JM, Sahani DV. What is the current state-of-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma?Oncologist, 2006, 11(8): 913-922.

[6]Yamasaki S. Intrahepatic cholangiocarcinoma: macroscopic type and stage classi fi cation. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2003, 10(4): 288-291.

[7]De Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of prognostic factors and lymph node assessment.J Clin Oncol, 2011, 29(23): 3140-3145.

[8]楊智云, 孟悛非, 徐巧蘭, 等. 頸部淋巴結病變CT灌注成像. 臨床放射學雜志, 2007, 26(9): 865-868.

[9]鐘進, 劉筠, 華銳, 等. 頸部淋巴結病變的CT灌注成像研究. 中華放射學雜志, 2011, 45(1): 46-49.

[10]Tamandl D, Kaczirek K, Gruenberger B, et al. Lymph node ratio after curative surgery for intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg, 2009, 96(8): 919-925.