王小蓉 徐飛榮 王營營 姚慶東 程小杰 許崇永

由于十二指腸位置較深，在腹部閉合性損傷中受傷幾率較低（3.7%～5.0%）[1]，故十二指腸血腫臨床少見，且由于癥狀不典型，多發(fā)生于兒童，疼痛部位、程度及發(fā)病時(shí)間常不確定，診斷比較困難，易漏誤診并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。早期診斷及合理治療對于十二指腸血腫的預(yù)后非常重要[3]，本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)和（或）臨床隨訪證實(shí)的16例十二指腸血腫的影像學(xué)表現(xiàn)，探討多層螺旋CT（MSCT）對十二指腸血腫的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2006-03～2010-03診治的十二指腸血腫16例，男11例，女5例；年齡5～71歲，平均（33.4±5.2）歲，12歲以下兒童5例。受傷原因：車禍傷8例，上腹擠壓傷（機(jī)器擠壓及墜落）2例，銳器傷2例，膽道取石術(shù)后3例，誤服鹽酸后1例。臨床癥狀：腹痛14例，嘔吐9例，呼吸困難2例。16例中采取手術(shù)治療6例，保守治療10例；死亡2例，康復(fù)14例。

1.2 儀器與方法 使用Philips Brilliance 16螺旋CT機(jī)，16例均行全腹部MSCT平掃，其中5例行增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流150mA，層厚5mm，螺距16×0.75mm；300mgI/ml優(yōu)維顯2ml/kg經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，注射速度2.5～3.0ml/s。

2 結(jié)果

16例中，單純累及十二指腸水平部4例，降部8例，升部2例，同時(shí)累及降部和水平部1例，水平部和升部1例；血腫呈長橢圓形4例（圖1、2），類圓形12例（圖3）；血腫長徑18～67mm，較長者累及多個(gè)腸段。平掃呈均勻高密度10例；不均勻密度6例，表現(xiàn)為外周低密度、中央高密度，呈“融冰征”（圖1），或高低密度層狀相間，呈“靶征”（圖4）或混雜密度。十二指腸壁撕裂（圖1）及水腫增厚10例（圖4），兩腎前間隙及腹腔積液11例；合并胰腺損傷3例，肝損傷2例，膽囊損傷3例，腎損傷3例，肌肉損傷2例，腸梗阻5例，4例患者存在復(fù)合傷。5例行MSCT增強(qiáng)掃描檢查，均能清楚顯示腸壁強(qiáng)化（圖4），美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分級(jí)（AAST分級(jí)）：Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。

圖1 、2 患兒女，5歲。圖1 MSCT增強(qiáng)示十二指腸水平部血腫（箭頭），外低內(nèi)高呈“融冰征”，未撕裂腸壁增厚，顯示清晰（箭）；圖2超聲示右上腹囊性包塊（箭頭），提示十二指腸血腫。圖3、4 患者男，71歲。圖3 MSCT平掃示十二指腸混雜密度血腫（箭），中央可見環(huán)線高密度影，為黏膜層，提示血腫位于肌層；圖4 增強(qiáng)示血腫呈“靶征”（星號(hào)），腸壁水腫增厚，環(huán)形強(qiáng)化（箭），未見撕裂，右腎前間隙積液（箭頭）

3 討論

十二指腸血腫少見，隨著近年診斷技術(shù)的提高以及公路交通快速發(fā)展導(dǎo)致的車禍數(shù)量增加，十二指腸血腫的發(fā)病率逐漸升高[4]。腹部閉合性損傷致十二指腸破裂的發(fā)病機(jī)制可能為：①直接暴力作用于右上腹，腹部鈍傷和擠壓傷中，當(dāng)超過腸壁承受壓力限度，就會(huì)發(fā)生腸壁脹裂。②部分患者原有十二指腸病變，如十二指腸潰瘍、憩室等致十二指腸腸壁承受壓力降低，在壓力升高不明顯的情況下即可引起腸壁破裂，大多數(shù)由外傷（騎自行車、運(yùn)動(dòng)或機(jī)動(dòng)車事故）造成，也可在抗凝治療、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓瘤等出血性疾病中發(fā)生，還可由急性胰腺炎、醫(yī)源性操作不當(dāng)引起[5]。本組車禍傷最多，達(dá)8例；上腹擠壓傷（機(jī)器擠壓及墜落）和銳器傷各2例，膽道取石術(shù)后發(fā)生3例，誤服鹽酸后1例，10例由外在壓力產(chǎn)生。本病兒童多發(fā)[6]，原因是兒童腹圍較寬大，暴露范圍廣，且上腹部缺少發(fā)達(dá)肌肉保護(hù)。但本組中12歲以下兒童僅5例，與本組病例數(shù)較少有一定關(guān)系。十二指腸大部位于腹膜后，僅在起始處和Treitz韌帶處完全為腹膜所包被，有較大活動(dòng)度，其余部分緊貼附于腹后壁，與脊柱緊鄰，較固定。故腹部閉合性損傷中，十二指腸損傷破裂易發(fā)生于降部、水平部，本組14例累及降部及水平部。

十二指腸血腫術(shù)前診斷率低，誤診、漏診率高達(dá)25%～30%[7]。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床診斷比較困難。有些患者受傷后無特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂才出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，本組中腹痛14例，嘔吐9例，呼吸困難2例，均因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，不能及時(shí)診斷。此外，由于十二指腸血腫常合并其他臟器損傷，加大了診斷及治療的難度。CT檢查在十二指腸損傷早期診斷中起重要作用，對十二指腸血腫診斷準(zhǔn)確率較高，可以直觀顯示壁內(nèi)血腫密度、形狀、大小，還可顯示十二指腸周圍積液積氣及合并其他臟器損傷等間接征象，而CT增強(qiáng)掃描更能清楚顯示十二指腸腸壁水腫增厚與腸壁撕裂范圍。MSCT診斷目前已成為診斷十二指腸損傷的首選影像學(xué)檢查方法[8]，缺點(diǎn)是輻射量大，不宜頻繁用于兒童檢查，檢查時(shí)可用鉛衣加以防護(hù)。與超聲相比，MSCT敏感性和特異性均較高，適用于危重和不能合作的患者。本組中10例患者行腹部超聲檢查，無一例確診，陰性1例。

腹膜后血腫是腹部外傷的并發(fā)癥之一，多由腹腔內(nèi)臟器損傷引起，十二指腸血腫主要需與中央型血腫（位于自橫膈至腔上界的中央?yún)^(qū)域）鑒別，可通過仔細(xì)觀察血腫部位、腸壁水腫等改變及并發(fā)癥來鑒別。

根據(jù)AAST分級(jí)，只有Ⅰ度及部分Ⅱ度在增厚壁無穿孔時(shí)考慮保守治療[9]，本組5例增強(qiáng)患者清楚顯示腸壁，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，這對于治療方案的選擇及預(yù)后很有幫助，故在條件允許情況下，應(yīng)盡可能選擇增強(qiáng)掃描，以增加診斷的準(zhǔn)確性。十二指腸血腫多在2周內(nèi)自行吸收，如果超過2周臨床癥狀仍無好轉(zhuǎn)或血腫未吸收則要考慮手術(shù)治療[10]。

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