隨著人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸增多，胎盤植入的發(fā)生率大大增加。MRI檢查無創(chuàng)且具有很好的軟組織對(duì)比，有助于早期診斷胎盤植入，但目前多數(shù)放射科醫(yī)師對(duì)早期胎盤植入的MRI表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)。本研究回顧性分析18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的早期胎盤植入的MRI特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-05～2011-06廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院18例早期胎盤植入患者，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，均為女性，年齡21～38歲，平均（29±3）歲；孕8～19周。18例既往均有剖宮產(chǎn)或清宮術(shù)史，且均有血β-HCG升高（2000～8000mIU/ml），陰道不規(guī)則流血17例，腹痛11例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，采用多通道體部相控陣線圈采集信號(hào)，掃描序列包括：①快速自旋回波（FSE）T2WI矢狀面和橫斷面，TR 3000～4500ms，TE 90～100ms，回波鏈長(zhǎng)度

（ETL）16，層厚5mm，層間距0.5mm，矩陣320～256，視野（FOV）320～320mm；②FSE T1WI橫斷面，TR 450～600ms，TE 14ms，ETL 3，其他參數(shù)同橫斷面T2WI；③FSE T2WI冠狀面，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，其他參數(shù)同橫斷面T2WI；④自旋-回波平面成像（SE-EPI）擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）橫斷面，TR 5000ms，TE 65ms，b＝ 600s/mm2，矩陣 128～ 128，F(xiàn)OV 320～320mm；⑤FSE T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后行矢狀面、橫斷面及冠狀面掃描，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，其他同橫斷面T1WI。

1.3 圖像分析 MR圖像由2名副主任醫(yī)師共同閱讀，評(píng)價(jià)子宮大小、結(jié)合帶的完整性，結(jié)合帶及深肌層的形態(tài)、信號(hào)變化及強(qiáng)化特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn) 18例均在宮腔鏡下行病灶切除術(shù)，病理證實(shí)為退變的絨毛、少量蛻膜組織。其中11例見子宮內(nèi)膜、平滑肌組織，平滑肌內(nèi)見退變壞死的絨毛；4例見少量蛻膜、平滑肌及大量退變壞死的絨毛；3例為退變的胎盤組織。

2.2 MRI表現(xiàn) 子宮不同程度增大，子宮內(nèi)膜模糊、變薄，結(jié)合帶不完整，病灶突入肌層。T1WI上4例病灶呈略低信號(hào)，14例表現(xiàn)為混雜不規(guī)則高信號(hào)（圖1）；T2WI上所有病變都呈高低混雜信號(hào)（圖2～4）。肌層局部明顯變薄11例，其中4例病灶累及漿膜層（圖1、2），5例基本位于肌層內(nèi)（圖3）。增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化，呈花瓣樣、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化14例（圖5），有不強(qiáng)化壞死區(qū)，增強(qiáng)中晚期明顯持續(xù)強(qiáng)化16例（圖6）；2例無強(qiáng)化。6例患者宮腔內(nèi)可見積液或混雜信號(hào)，7例伴子宮直腸陷窩積液。15例行彌散序列檢查，其中4例病灶內(nèi)在DWI及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）上均呈高信號(hào)改變，考慮有炎癥存在。

2.3 術(shù)前MRI診斷 術(shù)前16例MRI診斷為胎盤植入，1例診斷為不除外胎盤植入，1例診斷未見明顯異常，MRI診斷準(zhǔn)確率為89%。

圖1 、2 患者女，29歲，人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則流血3個(gè)月。圖1 T1WI壓脂子宮前壁見團(tuán)片狀異常信號(hào)（箭），其內(nèi)見絮狀高信號(hào)為出血。圖2 T2WI壓脂病灶呈高低混雜信號(hào)（箭）達(dá)漿膜層，病理證實(shí)為絨毛組織、少量蛻膜組織及出血。圖3 患者女，32歲，病灶位于子宮前壁，2年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，近2個(gè)月陰道不規(guī)則流血，血β-HCG升高，MRI示病灶基本位于肌層內(nèi)（箭），T2WI壓脂呈混雜信號(hào)。圖4 患者女，34歲，人工流產(chǎn)術(shù)，病灶位于子宮后壁，矢狀面見病灶廣泛，T2WI壓脂呈混雜信號(hào)（箭），病變達(dá)漿膜層，病理示血凝塊中見大量退變的絨毛及少量蛻膜組織。圖5 患者女，36歲，病灶位于子宮下段后壁，增強(qiáng)掃描，T1WI橫斷面病灶位于子宮下段后壁呈不均勻強(qiáng)化（箭），呈花瓣樣、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，壞死區(qū)未見強(qiáng)化。圖6 患者女，24歲，T1WI橫斷面子宮下段前壁見病灶影，增強(qiáng)中晚期明顯持續(xù)強(qiáng)化（箭），宮腔內(nèi)見混雜信號(hào)影

3 討論

3.1 胎盤植入的病因、病理及早期診斷的臨床意義胎盤植入是由于子宮內(nèi)膜病變或手術(shù)損傷致使妊娠時(shí)胎盤絨毛附著處蛻膜發(fā)育不良或缺如，胎盤與子宮肌層間無或極少蛻膜間隔，絨毛與子宮肌直接接觸或穿入肌層[1]。本組14例肌層內(nèi)見混雜的異常信號(hào)，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜、平滑肌組織，退變壞死的絨毛及出血，與其發(fā)病機(jī)制相符。妊娠胎盤植入的病因及病理可能與以下因素有關(guān)：①由于剖宮產(chǎn)或清宮術(shù)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、瘢痕組織形成縫隙或空洞或人工流產(chǎn)后損傷，切口瘢痕裂開。③子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位[2]，因峽部管腔狹窄不利于孕囊發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血。因?yàn)橹踩氲慕q毛也在不斷生長(zhǎng)，晚期可導(dǎo)致子宮大出血，甚至導(dǎo)致子宮切除或危及患者生命，因此早期診斷至關(guān)重要，可降低子宮切除率。

3.2 胎盤植入的臨床診斷 目前胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查，MRI作為補(bǔ)充手段。由于早期胎盤植入臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠相似，均有停經(jīng)史，尿β-HGG（＋）、血β-HGG升高，有或無陰道不規(guī)則出血等，故早期診斷較為困難[3]，尤其是彩超診斷困難時(shí)應(yīng)行MR檢查。MR要較好地診斷胎盤植入，關(guān)鍵是清晰地區(qū)分胎盤絨毛、底蛻膜與子宮肌層的信號(hào)[4]。筆者認(rèn)為采用體線圈，矢狀位T2壓脂序列軟組織分辨率較高，且掃描時(shí)間短，能清晰顯示胎盤結(jié)構(gòu)及與子宮肌層的關(guān)系，對(duì)于胎盤植入至肌層甚至穿透可以明確診斷，對(duì)后壁胎盤及前中下壁胎盤的胎盤粘連也有較好的診斷價(jià)值，對(duì)胎盤植入的各種征象顯示最多、最清晰。當(dāng)然，如果病灶位于子宮前上壁，則需結(jié)合橫斷面圖像。

3.3 胎盤植入的MRI表現(xiàn) MRI表現(xiàn)以同序列子宮外圍肌層信號(hào)為參照，T1WI植入胎盤組織呈略低信號(hào)或高低混雜信號(hào)，與宮壁結(jié)構(gòu)分界不清[5]，本組14例見此征象。T2WI上正常子宮可見3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為高信號(hào)的內(nèi)膜及宮腔內(nèi)液體；中層為低信號(hào)的結(jié)合帶，屬于淺肌層；外層為中等信號(hào)的深肌層。正常子宮外圍肌層、結(jié)合帶及內(nèi)膜層次清晰，結(jié)合帶呈低信號(hào)，內(nèi)膜呈高信號(hào)[6]。正常胎盤組織在T2WI上表現(xiàn)為中等高信號(hào)，子宮肌壁為薄而均勻的低信號(hào)。當(dāng)胎盤植入時(shí)，在T2WI上低信號(hào)的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號(hào)的胎盤絨毛組織侵入[7]。本組11例顯示植入胎盤組織呈不規(guī)則高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于宮壁，植入胎盤組織深入結(jié)合帶并侵入深肌層，6例宮腔內(nèi)充填不規(guī)則高、低信號(hào)潴留液。增強(qiáng)掃描16例外圍肌層、結(jié)合帶呈中等程度強(qiáng)化，低于子宮內(nèi)膜，胎盤絨毛組織顯著強(qiáng)化，信號(hào)明顯強(qiáng)于子宮壁。

有時(shí)正常胎盤與子宮肌壁在T2WI上分界并不很清楚，因此，有必要尋求更佳的序列。Morita等[8]發(fā)現(xiàn)，b＝1000s/mm2的DWI中，胎盤高信號(hào)與子宮肌壁低信號(hào)之間的對(duì)比較T2WI更明顯，胎盤植入時(shí)可觀察到子宮肌壁局部明顯變薄，有胎盤高信號(hào)侵入。本組僅4例病灶在DWI上呈高信號(hào)，分析其原因可能與機(jī)器設(shè)備、b值的選擇及本組病例數(shù)較少有關(guān)，因此，DWI序列在診斷早期胎盤植入中的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

與超聲相比，MRI的優(yōu)點(diǎn)主要有成像范圍大，受脂肪、腸氣、骨骼的影響小等；其不受胎盤位置的影響，對(duì)子宮后壁的胎盤植入以及與腫瘤的鑒別明顯優(yōu)于超聲[9,10]。然而，MRI檢查費(fèi)用昂貴，限制了其在臨床上的應(yīng)用，故尚不能取代超聲。鑒于任何一種影像學(xué)檢查手段都有其局限性，不可能完全準(zhǔn)確地診斷每一例胎盤植入，因此應(yīng)綜合多種檢查方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為正確制訂治療方案提供更多的診斷依據(jù)。

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