黃光強(qiáng) 邱傳林 黃文鵬

（四川省安縣人民醫(yī)院麻醉科，安縣622651）

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年高血壓手術(shù)病人

黃光強(qiáng) 邱傳林 黃文鵬

（四川省安縣人民醫(yī)院麻醉科，安縣622651）

腰麻-硬膜外麻醉；高血壓；老年；手術(shù)；中醫(yī)病因病機(jī)

腰麻-硬膜外麻醉（CSEA）既有脊麻（SA）起效時(shí)間快、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，也可通過硬膜外置管提供長時(shí)間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，已廣泛用于臨床。但因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對血流動力學(xué)影響較大，應(yīng)用于高血壓病人風(fēng)險(xiǎn)較大[2]，對該方法是否可常規(guī)應(yīng)用于高血壓病人尚存爭議，我科從2008年開始把該方法用于高血壓老年手術(shù)病人，取得了較好的效果，優(yōu)于單純硬膜外麻醉，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取老年高血壓病2～3級、下肢和下腹部手術(shù)病人共70例；年齡60～79歲；體重53～78kg；ASAⅡ-Ⅲ級；伴冠心病3例，高血壓心臟病2例，慢性支氣管炎6例。全部病人隨機(jī)平均分成A組和B組。2組病人在年齡、體重等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法所有病人均在術(shù)前30min給予東莨菪堿注射液0.2～0.3mg，同時(shí)靜脈輸液，進(jìn)入手術(shù)室后即用GE1000型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、RR、ECG及SpO2。A組應(yīng)用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺包，L1～2或L2～3間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，L3～4穿刺于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.5～2.0ml。B組于L1～2或L2～3進(jìn)行硬膜外穿刺置管，在仰臥位經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3～4mL試驗(yàn)量，經(jīng)確認(rèn)為硬膜外阻滯后根據(jù)需要予0.75%鹽酸羅哌卡因維持麻醉，A組手術(shù)時(shí)間超過腰麻作用時(shí)間的病例，按上述方法行硬膜外實(shí)驗(yàn)，并酌情給予0.75%鹽酸羅哌卡因維持麻醉。術(shù)中持續(xù)鼻飼吸氧，有血壓和心率下降時(shí)，酌情給予補(bǔ)液及去氧腎上腺素、阿托品注射。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中用GE1000型監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測BP、RR、ECG及SpO2，實(shí)時(shí)記錄圍麻醉期以上監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值，并作出比較。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（由椎管內(nèi)注藥到切皮的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、硬膜外鹽酸羅哌卡因用量（硬膜外追加局麻藥的量）、液體輸入量及輔助藥量。

1.4 麻醉效果評級Ⅰ級（麻醉完善、無痛，肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定）。Ⅱ級（麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學(xué)有波動，但非病情所致）。Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，需改其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均以SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、羅哌卡因用量、去氧腎上腺素用量），麻醉效果用χ2檢驗(yàn)處理。

2 結(jié)果

A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于B組，鹽酸羅哌卡因用量顯著少于B組（P＜0.01）（表1）。2組血壓下降數(shù)值、輸液量及去氧腎上腺素用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉效果A組Ⅰ級病例明顯多于B組（P＜0.05）。A組麻醉全部成功，沒有需要更改其它麻醉方法的病例，B組3例Ⅲ級效果病例，改行全麻（表2）。所有病人術(shù)后隨訪均無頭痛等并發(fā)癥。

表1 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量組間比較(±s)

表2 麻醉效果評級的組間比較[n(%)]

3 討論

我國現(xiàn)已步入老齡化社會，老年高血壓發(fā)病率逐年上升，中西醫(yī)結(jié)合在老年高血壓病治療方面有獨(dú)到優(yōu)勢，整體調(diào)節(jié)、副反應(yīng)小、不僅可改善臨床癥狀，尚可減少降壓藥用量不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官等，已得到廣泛重視。老年高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”的范疇，古今多數(shù)學(xué)者對其病因病機(jī)的認(rèn)識基本一致。早在《內(nèi)經(jīng)》就已認(rèn)識到腎虛是造成老年高血壓病的重要因素，隨年齡增加腎氣的消長盛衰決定了人體生、長、壯、老、已的變化。故其發(fā)病與腎虛密切相關(guān)，人至老年，腎虧精衰，臟氣虛衰，升降失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，虛實(shí)夾雜[3]。

隨著需要手術(shù)的老年高血壓病人日漸增多，對于老年人下腹部和下肢手術(shù)EA具有并發(fā)癥少，用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高（9.56%）[4]。老年人高血壓病人重要臟器儲備及代償功能明顯降低，肝腎對各種麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化和消除速率降低，故阻滯不全需輔助靜脈用藥，對循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度[4]。SA阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果確切，也能獲得較好的肌肉松弛，起效也快，但易導(dǎo)致阻滯平面過高，甚至全脊麻，對循環(huán)系統(tǒng)的擾亂程度重于硬膜外麻醉，且發(fā)生過程快。CSEA集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，老年人周圍神經(jīng)系統(tǒng)與脊髓退行性改變而導(dǎo)致神經(jīng)纖維數(shù)量減少，神經(jīng)軸突減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生，傳導(dǎo)速度減慢，從而對局麻藥的敏感性增加，CSEA亦要適當(dāng)減少用藥量。老年人心臟功能儲備和心血管調(diào)節(jié)能力下降，應(yīng)盡量保持手術(shù)中血壓穩(wěn)定，防止血壓劇烈波動造成心律失常、心力衰竭或腦血管意外的發(fā)生，保證心、腦、腎等重要臟器的血流灌注。所以在術(shù)前給予一定量的液體補(bǔ)充，術(shù)中控制合適的麻醉平面對維持循環(huán)的穩(wěn)定有利。老年高血壓手術(shù)病人十分有必要給予實(shí)施完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以降低肺部并發(fā)癥、心腦血管意外及深靜脈血栓形成的發(fā)生率。綜上述，CSEA具有麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，術(shù)中局麻藥、靜脈輔助藥用量少及術(shù)后可鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，雖然老年高血壓病人心血管代償功能較差，還常合并其它病癥，只要用藥恰當(dāng)、合理，并注意容量調(diào)整，確有優(yōu)點(diǎn)可取，尤其適用于基層醫(yī)院，或操作者對全身麻醉管理較為生疏，或受設(shè)備限制等情況。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2003∶1064-1065.

[2]謝榮,劉亞平.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻的調(diào)查報(bào)告[J].中華麻醉學(xué)雜志, 1991,11∶329-331.

[3]侯丕華,陳改玲,李格.老年高血壓病中醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(1)∶80-82.

[4]周子戎,汪春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24∶40-41.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.018

：1672-2779（2012）-14-0030-02

：蘇玲

2012-05-21）