趙香菊 王亮卿 時 燕 張 磊 戶亞光 滑秀云

河南長垣縣人民醫(yī)院超聲科 長垣 453400

卵巢腫瘤是婦科常見的生殖器疾病，彩色多普勒超聲技術作為一種無創(chuàng)傷、簡便易行的影像檢查，是腫瘤性質(zhì)術前鑒別診斷的重要依據(jù)［1－2］。本文采用前瞻性研究方法，將預示腫瘤性質(zhì)的超聲影像和血流頻譜信息進行主成分Logistic回歸分析，建立腫瘤性質(zhì)預報概率模型，構(gòu)筑接受者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，評價臨床超聲(clinicalul trasound diagnosis，CUD)預測腫瘤良惡性質(zhì)的能力，旨在為術前卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷、治療方案的確立和預后評估等提供重要參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009－04—2011－04我院診治的卵巢腫瘤患者132例，共136個腫瘤。年齡21～79(46.28±10.39)歲;組織活檢或術后病理組織學診斷為惡性腫瘤75個，良性腫瘤61個。排除卵巢巧克力囊腫、卵巢濾泡囊腫、黃素囊腫、黃體囊腫、卵泡血腫、黃體血腫、多囊卵巢等非贅生性腫塊患者。

1.2 儀器與方法 采用美國Philips公司生產(chǎn)HD－11XE型彩色多普勒超聲診斷儀，由2名超聲專業(yè)醫(yī)師操作，存疑問題商討解決。膀胱適度充盈，取仰臥位，經(jīng)陰道和(或)經(jīng)腹部掃查，腹部探頭頻率2～5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率4～8 MHz，腹壁濾波100 Hz，多普勒重復頻率(PRF)700 Hz。二維超聲多切面掃查腫塊的位形態(tài)是否規(guī)則、大小、包膜厚度、邊界清晰度、包膜、物理性質(zhì)(囊性、混合性或?qū)嵭?、腹水等。在清晰顯示腫塊二維聲像圖的基礎上，啟動多普勒程序以獲得腫瘤內(nèi)血流信號，腫塊內(nèi)部及周邊血管多點取樣，測量的血流動力學指標包括:收縮期峰值流速(VPS)、舒張末期流速(VED)、平均流速(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI);其中PI=(收縮期峰值血流速度－舒張末期流速)/平均血流速度，RI=(收縮期峰值血流速度－舒張末期流速度)/收縮期血流速度，連續(xù)測量腫瘤內(nèi)部血流3個周期的RI，取均值。血流信號分為4個級別［3］:腫瘤內(nèi)部及周邊未見血流信號為0級;腫瘤周邊可見點、線樣血流，腫瘤內(nèi)部未見血流信號為Ⅰ級;腫瘤內(nèi)部可見散在的點樣、線樣血流，走行規(guī)則為Ⅱ級;腫瘤內(nèi)部血管呈樹枝樣、網(wǎng)狀，血管走行迂曲、雜亂為Ⅲ級。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，多普勒頻譜參數(shù)的組間比較采用非參數(shù)Mann－Whitney檢驗，將單因素分析有統(tǒng)計意義的變量行主成分Logistic回歸，建立診斷模型，ROC曲線作為評價模型的預測能力，統(tǒng)計軟件為SPSS 16.0。

2 結(jié)果

2.1 卵巢良、惡性腫瘤的聲像參數(shù)比較 惡性腫瘤的形態(tài)不規(guī)則、體積≥300 cm3、包膜不明顯、邊界不清、回聲不均、物理性質(zhì)為實性的構(gòu)成比高于良性腫瘤，P＜0.05或0.01，見表1。

表1 卵巢良性(61個)與惡性(75個)腫瘤的聲像參數(shù)構(gòu)成 (例)

2.2 卵巢良、惡性腫瘤的血流頻譜參數(shù)比較 惡性腫瘤血流信號0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為8例、14例、20例、33例，良性腫瘤分別是28 例、20 例、10 例、3 例，z=－6.239，P=0.000。惡性腫瘤的VED和Vm大于良性腫瘤，而RI和PI小于良性腫瘤。見表2。

表2 卵巢良、惡性腫瘤的血流頻譜參數(shù)比較 ()

表2 卵巢良、惡性腫瘤的血流頻譜參數(shù)比較 ()

類型 n VPS(cm/s) VED(cm/s) Vm(cm/s)RI PI惡性腫瘤 75 25.39 ±7.24 18.95 ±9.37 21.67 ±6.28 0.34 ±0.17 0.81 ±0.52良性腫瘤 61 23.54 ±6.08 12.07 ±7.89 14.36 ±5.25 0.83 ±0.13 1.69 ±0.45 Z值 －1.639 －5.718 －6.722 －7.294 －8.324 P值0.101 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 原始數(shù)據(jù)非條件Logistic回歸 將單因素分析中P＜0.05的變量量化賦值:形態(tài)“規(guī)則”=0，“不規(guī)則”=1;體積“＜300 cm3”=0，“≥300 cm3”=1、包膜“明顯”=0，“不明顯”=1;邊界“清晰”=0，“不清”=1;回聲“均勻”=0，“不均”=1;物理性質(zhì)“囊性”=0，“混合性”=1，“實性”=2，VED、Vm、RI和 PI為實際值;血流信號“0級”=0，“Ⅰ級”=1，“Ⅱ級”=2，“Ⅲ級”=3;應變量:良性腫瘤=0，惡性=1。逐步向前選擇法［Forward Stepwise(Conditional)］回歸，在單因素分析中11個有統(tǒng)計學意義變量第一步PI入選模型，P=0.000，而第二步僅PI和Vm入選，且P值接近1，OR值和標準誤差大，表1。這與實際情況不符，難以解釋。故懷疑自變量間存在多重共線性問題。

表3 136個卵巢腫塊良惡性質(zhì)的非條件Logistic回歸結(jié)果

2.4 共線性診斷 利用多元線性回歸模塊中的診斷工具進行 多重共線性判斷，參照文獻［3］標準，維度10、11、12特征根接近0，而條件指數(shù)分別是 14.069、17.135、20.916 ＞10，其中腫瘤形態(tài)和搏動指數(shù)的方差膨脹因子(VIP)為3.313和2.888(表4)。因此，認為數(shù)據(jù)間存在多重共線性。解決此類問題宜采用主成分Logistic回歸。

表4 共線性診斷結(jié)果

2.5 主成分Logistic回歸 (1)主成分分析保留前7個主成分，因其涵蓋了所有自變量90%的信息(表5)。根據(jù)主成分得分系數(shù)(表6)建立主成分函數(shù)，計算每個樣本的主成分值。用7個主成分作為自變量，強行進入法析出回歸模型，然后將數(shù)據(jù)還原。建立卵巢惡性腫瘤診斷模型Logit(P)=2.824形態(tài)+0.495體積 +0.638包膜 +3.256邊界 +1.895回聲 +1.235物理性質(zhì)+0.235VED+0.231Vm－3.090PI－2.964RI+1.965 血流信號。見表7。

表5 各主成分的特征值及貢獻

表6 前7個主成分因子載荷矩陣

變量Component 1 2 3 4 5 6 7 VED 0.539 －0.311 0.598 －0.078 －0.194 －0.156 0.330 Vm 0.633 －0.282 0.601 －0.050 0.036 0.084 －0.009 RI －0.686 0.026 0.452 0.392 0.152 0.135 －0.122 PI －0.748 0.039 0.377 0.347 0.188 0.040 －0.114血流信號0.760 0.219 －0.033 0.294 0.245 －0.134 －0.080

表7 腫瘤性質(zhì)的主成分Logistic回歸系數(shù)及OR值

2.6 模型的診斷性能評價 根據(jù)Logistic回歸模型，回代每個樣本，ROC 曲線下面積(AUC)為 0.935(95%CI:0.894－0.976)，Std.Error=0.021，大于任何單一指標的 AUC，P=0.000，在Youden指數(shù)最大(0.759)點切割，模型判斷惡性腫瘤的敏感性(Sensitivity)90.7%，特異性(Specificity)85.2%，一致率 88.24%。McNemarTest，P=0.804。見表 8，圖 1。

表8 主成分回歸模型及其單一指標診斷卵巢惡性腫瘤的ROC曲線面積

圖1 卵巢腫瘤良惡性質(zhì)的ROC曲線分析

3 討論

有關彩色多普勒超聲檢查對卵巢腫瘤良、惡性鑒別診斷的報道很多，但多為回顧性單因素分析，缺乏多因素參與下的綜合定量評定，有的僅僅是憑經(jīng)驗鑒別診斷，雖然有一定的敏感性和特異性，但仍存在較大程度的誤診或漏診。因此，本研究采用前瞻性研究，通過主成分Logistic回歸建立預報概率模型，主成分Logistic回歸是通過主成分變換，將高度相關的變量信息綜合成相關性較低的主成分，可以有效的減弱自變量間的共線性的影響，又可以減少重要信息的丟失?？朔酥鸩絃ogistic回歸掩蓋某些有實際意義變量的不足［4］。

相關文獻顯示:單純超聲檢查能夠精確地評估卵巢腫瘤的性質(zhì)的敏感度為62% ～100%，特異度為73% ～95%［5］。單獨采用血流參數(shù)診斷卵巢惡性腫瘤的敏感性80.8%，特異性86.9%［6］。TsiliAC等［7－8］研究指出:運用多變量綜合比單用超聲形態(tài)學或者單純多普勒有更好的預測卵巢性質(zhì)的效果。本文單因素分析顯示:良性惡性腫瘤在形態(tài)、體積、包膜、邊界、回聲、物理性質(zhì)、血流信號、VED、Vm、RI和PI方面存在統(tǒng)計學差異。應用主成分Logistic擬合數(shù)據(jù)，建立Logistic回歸模型，其判斷卵巢腫瘤為惡性的ROC曲線AUC=0.935，大于任何單一指標的AUC;模型的敏感性90.7%，特異性85.2%，一致率88.24%，與病理結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異。說明單獨超聲或單獨血流頻譜對良、惡性腫瘤進行鑒別診斷有一定的局限性，綜合多指標對其性質(zhì)的判斷更有價值。但也應認識到:多指標綜合鑒別卵巢的良惡性質(zhì)亦非盡善盡美，當惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或良性病灶出現(xiàn)機化、鈣化及血管異常增生時，也會導致誤判［9］。

本資料 OR形態(tài)=16.844，OR體積=1.641，OR包膜=1.893，OR邊界=25.945，OR回聲=6.653，OR物理性質(zhì)=3.439，ORVED=1.265 ORVm=1.260，ORPI=0.046，ORRI=0.052，OR血流信號=7.135，提示腫瘤形態(tài)不規(guī)則、體積≥300 cm3，包膜不明顯、邊界不清晰、回聲不均、物理性質(zhì)表現(xiàn)為實性、VED、Vm值高、PI、RI值低者惡性程度高。有關腫瘤形態(tài)和邊界對腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷已基本達成共識，本文也得到了同樣的結(jié)果。初銀珠等［10］對95例卵巢腫瘤的彩色多普勒超聲血流形態(tài)學和血流動力學檢查顯示:RI在良惡性卵巢腫瘤之間是最有意義的指標，當RI界值定為0.51時，其鑒別良惡性卵巢腫瘤的敏感性和特異性分別為98.0%，96.2%;謝夢等［11］研究顯示:卵巢腫瘤內(nèi)部血流 RI＜0.4 的腫瘤為惡性的可能性要大于RI≥0.4者;王黎明等［12］對180例附件腫塊影像學多元logistic回歸認為:平均血流速度是判斷腫瘤惡性程度的獨立因素，流速每增加1 cm/s，其卵巢腫瘤惡性可能性將增加1.119倍(P=0.000)。不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點，良性腫瘤血管形成較慢，惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤組織的快速生長，血管形成較多，其新生血管管壁薄，僅覆蓋一層內(nèi)皮細胞，缺乏完整的平滑肌細胞和彈力纖維［13］。在腫瘤血管分級的研究方面，顧蔚蓉等［14］對卵巢腫瘤患者注射Levovist多普勒信號增強劑后，顯示卵巢良性腫瘤血管多位于腫瘤周圍，光滑，直或輕度扭曲，見稀疏分支，血管間無分流;而惡性腫瘤在造影后其血管數(shù)目較良性腫瘤明顯增多，腫瘤周圍血管呈樹枝狀、蟹足狀伸入瘤內(nèi)，走行不規(guī)則，扭曲度明顯增加，腫瘤內(nèi)部血管呈繁星點狀、團簇狀。Angeid－Backman等［15］探查到良性腫瘤中98%的血流信號位于腫瘤周邊，即使腫瘤內(nèi)探到血流信號，也以靜脈血流為主，而惡性腫瘤多在腫瘤中央?yún)^(qū)探及豐富的動脈血流信號，良性腫瘤血管排列較規(guī)則，惡性腫瘤血管排列雜亂。這些特點解釋了卵巢惡性腫瘤組織內(nèi)部的血流為低阻抗、高速度型的頻譜特征［16］。

綜上，卵巢良、惡腫瘤在形態(tài)則、體積，包膜、邊界、回聲、物理性質(zhì)、VED、Vm、PI、RI有顯著差異。單一指標不可能涵蓋腫瘤良、惡性質(zhì)的所有特征，多指標綜合分析才有助于腫瘤良、惡性質(zhì)的鑒別。當然，彩色多普勒超聲檢查只是卵巢腫瘤術前的輔助診斷，并非是診斷腫瘤性質(zhì)的金標準。因此，臨床除以上指標作為卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷外，還應考慮患者的年齡、遺傳因素、血清CA125水平和婦科表現(xiàn)綜合分析，提高卵巢惡性腫瘤早期綜合診斷的水平。

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