張 穎，郭成生，李桂英，王 勇

視頻腦電圖聯(lián)合皮層腦電圖對難治性癲癇的診治價值分析

張 穎，郭成生，李桂英，王 勇

目的 分析頭皮視頻腦電圖 (VEEG)聯(lián)合皮層腦電圖 (EcoG)對難治性癲癇的診治價值。方法 將2008年6月—2010年6月我院收治的難治性癲癇患者146例，隨機分為試驗組 (73例)和對照組 (73例)。所有患者行手術治療，對照組患者術前行VEEG和MRI檢查，試驗組在對照組基礎上術中監(jiān)測EcoG。術后隨訪，利用健康調查簡表 (SF－36)評估患者治療前后生活質量 (包括精神健康和社會功能)，根據(jù)Engel分級進行療效評定，并觀察分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 146例難治性癲癇患者中128例可經VEEG明確診斷，癲癇陽性檢出率為87.6%。試驗組與對照組術前精神健康及社會功能得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而術后試驗組精神健康及社會功能得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。根據(jù)Engel分級，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義 (u=2.136，P＜0.05)。術后主要并發(fā)癥有輕度中樞性面癱、對側肢體輕度偏癱、記憶障礙、精神障礙和運動性失語等，試驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率 (7/73 vs.17/73)比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.039，P＜0.05)。結論 頭皮VEEG聯(lián)合EcoG定位病灶是一種較理想的輔助手術治療難治性癲癇的方法，可提高手術切除致癇灶精確性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

癲癇，難治性;視頻腦電圖;皮層腦電圖;外科手術;治療結果

癲癇是一種中樞神經系統(tǒng)常見的慢性疾病，其中采用正規(guī)藥物治療未能得到有效控制的癲癇稱為難治性癲癇。20%～30%的癲癇為難治性癲癇，其嚴重影響了患者的生活質量，甚至威脅患者的生命，給社會和家庭帶來了沉重的負擔［1］。隨著神經電生理學和影像學的發(fā)展，癲癇病灶的定位診斷技術得到明顯提高，使外科手術成為難治性癲癇的重要治療方法。由于無法準確判斷術中切除病灶范圍是否合適，部分患者沒有完全切除病灶組織致使術后療效欠佳，部分患者切除組織范圍過大致使并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］;如何準確定位術中切除病灶的范圍成為難治性癲癇治療中亟待解決的問題。視頻腦電圖(VEEG)結合腦電變化情況和患者臨床表現(xiàn)，彌補了常規(guī)腦電圖和動態(tài)腦電圖的不足，是癲癇診斷和判斷預后較為可靠方法之一［3］，而頭皮VEEG聯(lián)合皮層腦電圖 (EcoG)監(jiān)測評估難治性癲癇患者確切的病灶切除范圍鮮有文獻報道。本研究通過分析頭皮VEEG聯(lián)合EcoG定位病灶范圍輔助手術治療難治性癲癇患者的臨床資料，探討頭皮VEEG聯(lián)合EcoG對難治性癲癇的診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2010年6月我院收治的難治性癲癇患者146例，根據(jù)簡單隨機抽樣法將患者分為試驗組和對照組。試驗組73例，其中男45例，女28例;年齡5～68歲，平均 (27.6±13.2)歲;病程2～18年，平均 (9.1±3.8)年;癲癇發(fā)作類型:復雜部分性發(fā)作 (CPS)18例、CPS繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作 (GTCS)17例、GTCS 15例、單純部分性發(fā)作 (SPS)繼發(fā)GTCS 10例、SPS 7例、失神發(fā)作6例。對照組73例，其中男48例，女25例;年齡4～66歲，平均 (26.8±13.1)歲;病程2～19年，平均 (9.5±4.0)年;CPS繼發(fā)GTCS 20例、CPS 16例、GTCS 16例、SPS繼發(fā)GTCS 9例、失神發(fā)作7例、SPS 5例。兩組患者術前均服用過3種以上抗癲癇藥，發(fā)作頻率仍＞2次/月。兩組患者的性別、年齡、病程和發(fā)作類型具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 術前病灶定位 所有患者術前行VEEG和MRI檢查，兩者均不能準確定位或定位不一致時行正電子發(fā)射體層顯像－X線計算機斷層成像 (PET－CT)檢查。采用美國Bio－logic視頻腦電監(jiān)測儀進行VEEG監(jiān)測;采用國際10～20系統(tǒng)放置法安放頭皮盤狀電極，以雙耳垂電極為參考電極，16導單、雙極導聯(lián)方式描記。將雙視頻攝像頭對準患者，標記患者各種狀態(tài)及事件;先行睜閉眼、過度換氣、閃光刺激等誘發(fā)試驗，后行24 h生理狀態(tài)下的VEEG監(jiān)測，結束后由兩位專職腦電圖醫(yī)生進行回放分析。應用Siemens 3.0 Trio Tim I－class MRI掃描儀，行常規(guī)MRI平掃和磁共振彌散加權成像 (DWI)掃描，由兩位專業(yè)影像學醫(yī)師進行診斷，當意見不一致時請上級醫(yī)師診斷。

1.2.2 術中EcoG監(jiān)測和手術方法 根據(jù)術前初步病灶定位，選擇手術切口，剝離頭皮，切開相應骨瓣開顱，暴露病灶區(qū)及其周圍皮質。試驗組患者在腦表面放置條狀電極，在顳葉內側面等深部結構放置深部電極，描記EcoG;對照組不描記EcoG。術中用EcoG指導癲癇病灶精確定位，對出現(xiàn)棘波、棘慢綜合波的部位予以標記。切除病灶時對比觀察EcoG，觀察異常放電是否消失;若大量存在癲癇波，擴大病灶切除范圍，直至EcoG癲癇波消失或明顯減少;重要功能區(qū)域的病灶行軟膜下熱灼，直到癲癇波消除滿意為止。充分止血，關閉切口。術后持續(xù)微量泵入德巴金 (1 mg·kg－1·h－1)3 d，后改為口服，根據(jù)血藥濃度調整藥量，術后服藥時間至少2年。

1.2.3 療效隨訪和記錄 術后每個月電話隨訪患者恢復情況，每3個月門診隨訪復查VEEG。利用健康調查簡表 (SF－36)評估患者治療前后生活質量 (包括精神健康和社會功能)。療效評定參照Engel分級［4］:Ⅰ級為治療后發(fā)作完全控制;Ⅱ級為治療后發(fā)作次數(shù)減少＞90%;Ⅲ級為治療后發(fā)作次數(shù)減少50%～90%;Ⅳ級為治療后發(fā)作次數(shù)減少＜50%。Ⅰ級和Ⅱ級為發(fā)作控制有效。記錄患者性別、年齡、病程、發(fā)作類型、病灶切除部位、術后療效、并發(fā)癥、手術前后生活質量及VEEG、MRI、PET－CT結果，并比較兩組患者相關參數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前病灶定位和術中病灶切除部位 術前病灶定位:MRI顯示顳葉病灶44例、額顳葉30例、額葉26例、頂枕葉18例、枕葉11例、顳頂葉7例、顱內未見確切病變10例。VEEG顯示128例 (87.6%)患者存在與MRI病灶部位相符合的異常波形，其中92例為局限性異常波形，主要為散在或多發(fā)棘波、尖波、棘 (尖)慢波等典型的癇樣波，36例為雙側對稱或以一側為主的廣泛性癇樣波;18例進一步行PET－CT結果顯示:12例癲癇發(fā)作間期一側低代謝灶，6例發(fā)作間期雙側或廣泛低代謝灶。術中病灶切除部位:手術局部癲癇灶切除56例，前顳葉及顳葉加杏仁核、海馬切除48例，額葉病灶切除24例，額葉加顳葉病灶切除10例，選擇性杏仁核、海馬切除5例，大腦半球切除3例。

2.2 兩組患者術后療效比較 兩組患者術后均完成隨訪，最長隨訪時間為3年，平均隨訪25.2個月。

2.2.1 兩組術后生活質量比較 利用SF－36對患者治療前后生活質量進行評估，結果顯示，兩組術前精神健康及社會功能得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而術后試驗組精神健康及社會功能得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.2.2 兩組臨床療效比較 根據(jù)Engel分級，試驗組Ⅰ級38例、Ⅱ級24例、Ⅲ級8例、Ⅳ級3例;發(fā)作控制有效率為84.9%(62/73)。對照組Ⅰ級24例、Ⅱ級26例、Ⅲ級14例、Ⅳ級9例;發(fā)作控制有效率為68.5%(50/73)。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義 (u=2.136，P＜0.05)。

2.2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 試驗組患者術后主要并發(fā)癥有、對側肢體輕度偏癱2例、記憶障礙2例、運動性失語2例、輕度中樞性面癱1例;對照組主要并發(fā)癥有記憶障礙5例、精神障礙4例、運動性失語3例、對側肢體輕度偏癱3例、輕度中樞性面癱2例，6個月門診復查均好轉。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.039，P＜0.05)。

表1 兩組患者術后生活質量比較 (±s，分)Table 1 Comparison of postoperative life quality between two groups

表1 兩組患者術后生活質量比較 (±s，分)Table 1 Comparison of postoperative life quality between two groups

組別 例數(shù) 精神健康術前 術后試驗組術后社會功能術前73 64.8±17.2 79.8±12.5 72.3±14.2 82.6±9.7對照組 73 65.5±16.8 72.6±14.7 73.1±13.9 78.7±12.1 t 0.249 3.188 0.344 2.149 P值值0.804 0.002 0.731 0.033

3 討論

近年來，難治性癲癇病灶的定位診斷出現(xiàn)了很多新的方法和手段，但仍沒有一種方法可作為“金標準”，通過術前各種檢查綜合分析、結合臨床多次驗證以及術后資料評估，方能得出準確的定位診斷［5］。因此，尋找一種提高術前癲癇病灶定位診斷的準確性和手術療效的方法極其重要。

VEEG可以同步記錄患者發(fā)作時的腦電變化和臨床表現(xiàn)，實現(xiàn)圖像、聲音和腦電圖3者的同步一體化，是目前鑒別癲癇發(fā)作性質及類型的最有效的檢查方法，成為癲癇和癲癇綜合征分類的重要依據(jù)之一［6］。王獻等［7］采用VEEG監(jiān)測發(fā)作期腦電圖改變，結果顯示，癇樣放電檢出率達100%。Bounds等［8］研究表明VEEG可以完整地記錄患者清醒、睡眠過程中的腦電動態(tài)變化過程，能提高癲癇陽性檢出率。本研究發(fā)現(xiàn)146例難治性癲癇患者中128例可經VEEG明確診斷，癲癇陽性檢出率為87.6%，與上述研究結果相似，提示VEEG為癲癇診斷和分型中較有價值的方法。

陳建斌等［9］研究顯示術前VEEG定位準確率為83.5%，EcoG定位病灶輔助手術治療難治性癲癇療效較好，癲癇發(fā)作控制滿意率為72.7%，術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，無遠期并發(fā)癥。李明榮等［10］對175例難治性癲癇患者研究顯示，術前VEEG定位與術中EcoG致癇灶定位相比，準確率達67.4%，術中EcoG監(jiān)測下行外科手術治療，術后總有效率達82.3%。汪恩煥等［11］報道術前VEEG定位病灶輔助手術治療難治性癲癇，癲癇發(fā)作控制滿意率為60.0%。本研究顯示，試驗組術后發(fā)作控制有效率(84.9%)高于對照組(68.5%)，與上述研究結果相似。在EcoG監(jiān)測下行手術治療，對處于重要功能區(qū)的致癇灶，則進行軟膜下熱灼，盡可能地保護腦重要功能區(qū)，可較好地改善患者預后［12］。本研究結果也證實了這一觀點，發(fā)現(xiàn)術后大部分患者生活質量較術前提高、社會適應能力增強、人際關系改善、恢復了工作和學習;術后主要并發(fā)癥多為輕度，6個月門診復查均好轉。提示頭皮VEEG聯(lián)合EcoG定位病灶是一種較理想的輔助手術治療難治性癲癇的方法。其原因可能為頭皮VEEG可同時完整記錄患者各種狀態(tài)下的腦電動態(tài)變化，檢查無創(chuàng)傷，可多次反復檢查，能提高難治性癲癇診斷的準確性，并初步定位病灶;而術中EcoG可明確檢測到致癇灶區(qū)域，直接確定手術切除范圍，評估手術切除的徹底性，同時區(qū)分致癇灶和腦功能區(qū)的位置關系，提高手術切除致癇灶精確性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究隨訪時間較短，且有部分患者術后療效不甚滿意，其療效仍有待進一步研究。

通過本研究我們得出以下體會:(1)難治性癲癇是否適合外科手術治療，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腦電生理檢查、疾病對患者生活影響情況和患者及其家屬的依從性等進行綜合考慮;(2)手術方式的選擇應依據(jù)患者的臨床類型和致癇灶部位;(3)對于嬰幼兒和兒童，癲癇發(fā)作有可能嚴重影響腦發(fā)育，應盡早手術;(4)部分患者術后仍需用抗癲癇藥物治療。

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9 陳建斌，王強平，李良，等.難治性癲癇的病灶定位和手術治療［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(2):15－17.

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12 Asano E，Juhász C，Shah A，et al.Role of subdural electrocortieography in prediction of long－term seizure outcome in epilepsy surgery［J］.Brain，2009，132(Pt 4):1038－1047.

Value of Video EEG Combined with EcoG in Diagnosis and Treatment of Intractable Epilepsy

ZHANG Ying，GUO Cheng－sheng，LI Gui－ying，et al.Department of Electroencephalogram Room，the People's Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo analyze the value of video electroencephalogram(VEEG)combined with electrocorticography(ECoG)in the diagnosis and treatment of intractable epilepsy.Methods Totally 146 patients with intractable epilepsy who were treated in our hospital from June 2008 to June 2010 were randomly divided into study group(n=73)and control group(n=73).All patients

surgical treatment.VEEG and MRI were performed on both the study group and the control group before and during surgery.EcoG was performed in the study group.The post－operative follow －up data were recorded using the MOS item short from health survey(SF－36).The efficacy was evaluated according to Engel classification and the complications were recorded.ResultsAmong these 146 patients，epilepsy was confirmed by VEEG in 128 patients(87.6%).Compared with the control group，the mental health and social function scores in the study group were significantly higher(P ＜0.05)，whereas the incidences of postoperative complications were significantly lower(P＜0.05).The treatment effectiveness was significantly different according to the Engel grading criteria(u=2.136，P＜0.05).The main complications included mild central facial paralysis，mild contralateral limb hemiplegia，memory disorders，mental disorders，and motor aphasia，which were found in 7 patients in the study group and 17 in the control group(χ2=4.039，P ＜0.05).ConclusionVEEG combined with EcoG provides an ideal tool for guiding the surgical treatment of patients with intractable epilepsy.

Epilepsy，intractable;Video electroencephalogram;Electrocorticography;Surgical procedures，operative;Treatment outcome

R 742.1

A

1007－9572(2012)10－3363－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.052

450052河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院腦電圖室 (張穎);河南省科學技術協(xié)會科普研究室 (郭成生);鄭州市第九人民醫(yī)院神經內科 (李桂英);河南省人民醫(yī)院神經外科 (王勇)

張穎，450052河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院腦電圖室;E－mail:louanfeng@163.com

2012－03－24;

2012－09－18)

(本文編輯:張小龍)