解宗全，楊立強，倪家驤

CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察

解宗全，楊立強，倪家驤

目的 觀察CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (PHN)的療效和相關(guān)并發(fā)癥情況，以期提高其臨床療效。方法 選擇2005—2009年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科門診收治的PHN患者40例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組20例。對照組采用神經(jīng)根85℃連續(xù)熱凝射頻進行治療;治療組采用神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損85℃連續(xù)熱凝射頻治療。觀察患者治療后1周、1個月、6個月、2年時的疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)、生存質(zhì)量評分 (QOL評分)、麻木評分及并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療后兩組患者VAS評分逐漸降低，兩組治療后1個月和6個月時比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);QOL評分逐漸升高，但兩組治療后1周、1個月、6個月、2年時比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);麻木評分逐漸降低，兩組治療后6個月和2年時比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對照組治療后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，治療組出現(xiàn)霍納氏綜合征1例、代償性多汗1例。結(jié)論 CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療PHN中遠期療效較好，可有效改善患者的麻木現(xiàn)象，但較易出現(xiàn)霍納氏綜合征等相關(guān)并發(fā)癥，部分患者疼痛控制不是很理想，有待于進一步明確其作用機制并提高操作者技術(shù)水平。

神經(jīng)痛，帶狀皰疹后;神經(jīng)根病;交感神經(jīng)系統(tǒng);導管消融術(shù)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為帶狀皰疹消失后原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和 (或)感覺異常。有20%～50%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN，且其發(fā)病率隨年齡的增長而升高［1］，疼痛時間最長可達16年［2］。PHN是困擾中、老年人群的頑痛癥之一，是公認的世界性疼痛性疾病［3］。本研究采用隨機對照研究方法，旨在觀察CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療PHN的療效和相關(guān)并發(fā)癥情況，以期提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:PHN病史≥3個月;(2)疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)≥6分;(3)皰疹皮損區(qū)由T2～T11神經(jīng)支配者。排除標準:(1)PHN病史＜3個月;(2)VAS評分＜6分;(3)皰疹皮損區(qū)由T2～T11神經(jīng)以外支配;(4)微皮損型帶狀皰疹患者;(5)嚴重心、肺、腎功能不全者，凝血功能障礙及智力障礙，配合欠佳或不愿接受射頻治療者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述標準選擇2005—2009年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科門診收治的PHN患者40例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組20例。對照組采用神經(jīng)根85℃連續(xù)熱凝射頻進行治療;治療組采用神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損85℃連續(xù)熱凝射頻治療。兩組患者的性別、年齡、病變部位、治療前VAS評分、生存質(zhì)量評分(QOL評分)、病變皮膚麻木發(fā)生率及麻木評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 采用美國Cosman Medical公司生產(chǎn)的Cosman RFG－1A型射頻儀和Cosman射頻套管針，針長15 cm，針尖作用距離5 mm。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。將患者送入CT室后連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度;患者取健側(cè)臥位，CT掃描確認病變神經(jīng)根所在的椎間孔位置及交感神經(jīng)所在的椎體側(cè)緣中后1/3位置，選擇經(jīng)皮穿刺進入的最佳路徑并標定皮膚穿刺點?；颊呔植柯樽頋M意后采用Cosman射頻套管針沿預定穿刺路徑刺入椎間孔。經(jīng)CT掃描驗證穿刺針位置后，采用50 Hz神經(jīng)電刺激誘發(fā)患者的異感，調(diào)整針尖的位置，使刺激電壓保持在0.1～0.5 V，且可誘發(fā)受累區(qū)域皮膚的麻刺感，然后采用2 Hz、≥2 V的刺激電壓誘發(fā)受累區(qū)域的肌肉抽搐，注入2%利多卡因2 ml。兩組患者均接受神經(jīng)根85℃連續(xù)熱凝射頻治療5次，120 s/次，對照組患者結(jié)束治療。治療組患者繼續(xù)調(diào)整射頻套管針，沿預定穿刺路徑刺入交感神經(jīng)所在的椎體側(cè)緣中后1/3位置，注入造影劑歐乃派克2 ml，CT掃描驗證穿刺針位置后注入2%利多卡因2 ml，接受80℃連續(xù)熱凝射頻治療3次，120 s/次，治療組患者結(jié)束治療。

1.4 觀察指標 通過門診復查或電話進行隨訪，記錄患者治療后1周、1個月、6個月、2年時的 VAS評分 (無痛為0分，最難以忍受的疼痛為10分)、QOL評分 (最低分為0分，滿分100分)、麻木評分 (無麻木為0分，最難以忍受的麻木為10分)及并發(fā)癥情況 (包括氣胸、霍納氏綜合征、代償性多汗)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后觀察指標比較 兩組治療后1個月和6個月時VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組治療后1周、1個月、6個月、2年時QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);兩組治療后6個月和2年時麻木評分比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2 相關(guān)并發(fā)癥情況 對照組治療后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，治療組1例出現(xiàn)霍納氏綜合征、11例出現(xiàn)代償性多汗，未影響療效，截止到報道時已完全恢復。

3 討論

PHN是一種特殊類型的疼痛，其臨床特征為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣疼痛或陣發(fā)性灼痛，異常性疼痛和感覺過敏及難以忍受的疼痛。有學者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過1個月者定義為后遺神經(jīng) 痛［4－6］。Opstelten 等［7］報 道，9% ～34%的帶狀皰疹患者會發(fā)展為PHN，發(fā)生PHN的主要危險因素是年齡。PHN患者感覺傳入通路的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多種病理改變和疼痛機制［8］，其可能的外周和中樞機制如下:傷害性感受器病理性敏感化、神經(jīng)干持續(xù)性炎癥反應、交感神經(jīng)異常活動、脊髓背角神經(jīng)元敏感化、脊髓抑制性神經(jīng)元功能下降、傳入脊髓的Aβ纖維長芽等引起脊髓和中樞神經(jīng)的敏感化［9］。

熱凝射頻術(shù)是目前微創(chuàng)治療神經(jīng)源性疼痛的有效方法之一。感覺神經(jīng)存在兩類不同直徑的神經(jīng)纖維，一類是有髓鞘的Aδ纖維 (直徑3.0～4.0 μm)和無髓鞘的C纖維 (直徑0.5～2.0 μm)，負責痛溫覺的傳導，對熱耐受差，溫度超過60℃時即喪失傳導功能;另一類是Aα、Aβ纖維 (直徑6.0～17.0 μm)，負責觸覺傳導，對熱耐受度強，溫度達80℃仍能保持部分傳導功能。熱凝射頻術(shù)利用溫差電偶電極產(chǎn)生一束高頻電流，通過具有一定阻抗的神經(jīng)組織時產(chǎn)生高頻振蕩，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，當神經(jīng)組織局部加熱至80℃時使Aδ和C纖維被破壞而保留Aα、Aβ纖維，緩解疼痛并保留觸覺，從而最大限度地保留神經(jīng)功能。熱凝射頻術(shù)還可通過在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量使蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動的傳導，降低中樞神經(jīng)疼痛興奮性，阻斷神經(jīng)痛的惡性循環(huán)，達到治療帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛的目的。但熱凝射頻術(shù)本身也存在一些不足，由于其毀損了感覺神經(jīng)，患者皮膚可能出現(xiàn)一定程度的淺感覺缺失。本研究納入患者均有不同程度的毀損神經(jīng)支配區(qū)域麻木感覺出現(xiàn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組治療后VAS評分、QOL評分、麻木評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

表2 兩組治療后VAS評分、QOL評分、麻木評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

注:*不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗

組別 例數(shù) VAS評分1周 1個月 6個月 2年QOL評分1周 1個月 6個月 2年麻木評分*1周 1個月 6個月 2年對照組 20 3.9±1.9 4.3±1.8 3.9±2.3 3.4±2.462.3±13.7 63.6±14.5 68.1±17.0 72.1±16.3 4.3±1.3 3.2±1.1 1.9±0.8 0.6±0.5治療組 20 3.5±1.6 3.0±1.6 3.1±2.1 2.4±2.0 65.5±11.0 68.9±11.5 72.6±13.6 77.2±12.6 4.2±1.1 3.1±1.1 1.3±0.7 0.2±0.4 t 1.097 －0.211 －0.284 －2.271 －2.619 P值 0.475 0.043 0.048 0.145 0.420 0.203 0.361 0.28值0.721 2.182 2.041 1.487 －0.816 －1.295 －0.925 －0 0.841 0.799 0.035 0.030

PHN的另一個疼痛機制是神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)節(jié)后纖維與初級傳入神經(jīng)元之間的藕聯(lián)形成。帶狀皰疹引發(fā)神經(jīng)損傷后，芽生出的去甲腎上腺素能軸突可以抵達背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元。這些芽生出的軸突形成了環(huán)繞感覺神經(jīng)元的籃狀結(jié)構(gòu)，并受交感神經(jīng)刺激而反復激活，在背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元與新生成的交感芽生軸突間形成功能藕聯(lián)。同時由于反復疼痛而產(chǎn)生強交感神經(jīng)刺激，導致神經(jīng)元供血減少。Coventry等［10］采用免疫組織化學方法證明交感神經(jīng)毀損后的“失交感作用”主要與神經(jīng)末梢內(nèi)神經(jīng)肽含量減少有關(guān)。Navegantes等［11］通過對小鼠離體比目魚肌－酪氨酸混合液中酪氨酸合成蛋白質(zhì)的速度進行測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)毀損后酪氨酸合成蛋白質(zhì)的速度下降了17%～20%，提示交感神經(jīng)毀損后交感神經(jīng)末梢的變化不僅影響外周血管的阻力，還會影響到化學遞質(zhì)的變化，進而影響痛覺的傳導。選擇性毀損交感神經(jīng)可以破壞交感神經(jīng)節(jié)后纖維與初級傳入神經(jīng)元之間的化學藕聯(lián)而達到緩解疼痛的目的。CT引導下進行交感神經(jīng)毀損臨床應用較為廣泛［12］，其優(yōu)勢在于:CT掃描層厚薄均勻、分辨率高，能更加直觀、準確地觀察進針的深度、角度及針尖的位置;可先確定穿刺針的起止點，然后從起止點向皮膚投射，確定最佳進針路徑，防止損傷脊髓、脊神經(jīng)根、血管等［13］。但交感神經(jīng)病變并不是PHN主要的疼痛機制，且交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用目前仍不確定。

本研究采用CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療PHN，在阻斷神經(jīng)沖動傳導、削弱中樞神經(jīng)疼痛興奮性、阻斷神經(jīng)痛惡性循環(huán)基礎(chǔ)上進行交感神經(jīng)毀損。研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS評分逐漸降低，QOL評分逐漸升高，且均較治療前明顯改善;治療組治療后1個月和6個月時VAS評分顯著低于對照組，表明神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損的中遠期療效優(yōu)于單純神經(jīng)根熱凝射頻治療。治療組治療后6個月和2年時麻木評分顯著低于對照組，表明交感神經(jīng)毀損后相應的血管得到擴張，促進了被毀損神經(jīng)根的修復。治療組出現(xiàn)霍納氏綜合征1例，代償性多汗1例，表明交感神經(jīng)毀損更易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?；艏{氏綜合征是患者相對不容易接受的并發(fā)癥，其主要由星狀神經(jīng)節(jié)損傷所致，發(fā)生率為6.9%［14］。支配眼部的交感神經(jīng)進入星狀神經(jīng)節(jié)的位置位于第2肋骨上緣 (5.2±1.6)mm［15］，嚴格控制輸注的藥液容量，使其上行不越過第2肋椎關(guān)節(jié)上緣可預防霍納氏綜合征發(fā)生。值得注意的是，治療組治療后2年VAS評分仍處于相對較高水平，部分患者疼痛控制不是很理想，這可能與未進行減輕神經(jīng)根水腫和營養(yǎng)神經(jīng)等治療有關(guān)，也可能與交感神經(jīng)干節(jié)間支分裂及交通支存在有關(guān)［16］。

綜上所述，CT引導下神經(jīng)根射頻聯(lián)合交感神經(jīng)射頻毀損治療PHN中遠期療效較好，可有效改善患者的麻木現(xiàn)象，但較易出現(xiàn)霍納氏綜合征等相關(guān)并發(fā)癥，部分患者疼痛控制不是很理想，可能與本研究樣本量較小、操作細節(jié)不完善、未進行減輕神經(jīng)根水腫和營養(yǎng)神經(jīng)等后續(xù)治療治療有關(guān)，有待于進一步擴大樣本含量、明確其作用機制并提高操作者技術(shù)水平。

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CT－guided Combined RF Thermocoagulation of Dorsal Root Ganglion and Sympathetic Nerve in Treatment of Posther-petic Neuralgia

XIE Zong－quan，YANG Li－qiang，NI Jia－xiang.Department of Anesthesiology，Miyun Hospital，Beijing 101500，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of CT－guided radiofrequency(RF)thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve on postherpetic neuralgia(PHN).Methods Forty PHN outpatients admitted to Xuanwu Hospital from 2005 to 2009 were divided randomly into control group and treatment group，20 in each.Control group were treated with dorsal root ganglion 85℃ consecutive RF thermocoagulation，treatment group with combined 85℃ consecutive RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve.Visual analogue scale(VAS)，quality of life(QOL)scores，numbness score and complications were compared 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment.ResultsVAS scores decreased gradually in 2 groups，significantly different between 2 groups 1 week or 6 months after treatment(P ＜0.05);QOL increased gradually，but there was not difference 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment(P ＞0.05).Numbness scores decreased，there was difference 6 months，2 years after treatment(P ＜0.05).After treatment no related complications were noted in control group，but in treatment group 1 case of Homer's syndrome and 1 compensatory hyperhidrosis，not influencing curative effects.ConclusionCT －guided combined RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve，having good middle－ and long－curative effects on PHN，can improve numbness effectively but may easily cause related complications such as Homer's syndrome and unsatisfactory pain control in some patients，the mechanism of which needs to be further confirmed.

Neuralgia，postherpetic;Radiculopathy;Sympathetic nervous system;Catheter ablation

R 745.49

B

1007－9572(2012)10－3399－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.065

101500北京市密云縣醫(yī)院麻醉科 (解宗全);首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科(楊立強，倪家驤)

倪家驤，100053北京市首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科;E－mail:nijiaxiang@263.net

2012－05－20;

2012－09－10)

(本文編輯:鹿飛飛)