朱海燕，趙炳會

以意識障礙為首發(fā)表現(xiàn)的老年急性心肌梗死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱海燕，趙炳會

本文回顧了1例以意識障礙為首發(fā)表現(xiàn)的老年急性心肌梗死患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年人急性心肌梗死的特點為無痛性的心肌梗死或疼痛部位不典型，亦可出現(xiàn)腦循環(huán)障礙、急性左心功能不全、類似急腹癥、心律失常等表現(xiàn)，且再發(fā)性心肌梗死及猝死者多見。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)高度重視其臨床特點，提高診治水平，降低死亡率，同時做好二級預(yù)防工作。

急性心肌梗死;意識障礙;老年人;糖尿病

冠心病已成為我國城鄉(xiāng)居民致殘、致死的主要原因之一，每年大約70萬人死于冠心病，約占全部死亡人數(shù)的四分之一［1］。冠心病是社區(qū)門診的常見病，隨著人口的老齡化，老年急性心肌梗死的發(fā)生率也在迅速增加，掌握老年急性心肌梗死的特點，有助于提高防治水平，改善預(yù)后。本文就1例以意識障礙為首發(fā)表現(xiàn)的老年急性心肌梗死的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例簡介

患者，女，78歲，主因“間斷胸悶、胸痛23年，一過性意識不清3 h”于2012－01－11 T16:00來我院就診?；颊邇鹤哟V:患者23年前間斷出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀 (具體描述不清)，持續(xù)3～5 min，舌下含服“速效救心丸5～10粒”后2～3 min癥狀緩解。曾被某二級醫(yī)院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛”，給予藥物治療 (具體不詳)，平均每4～6個月類似癥狀發(fā)作1次，均經(jīng)舌下含服“速效救心丸”后緩解。平時患者間斷口服阿司匹林、丹參滴丸等藥物治療。近2周來患者無誘因再次發(fā)作胸悶、憋氣共4次，每次持續(xù)5～10 min，亦均經(jīng)舌下含服“速效救心丸10?！焙?～5 min癥狀緩解，未予進(jìn)一步診治?；颊哂诰驮\當(dāng)天13:00午飯后無誘因突發(fā)意識不清、口唇紫紺、面色灰白，家屬立即給予“速效救心丸”10粒舌下含服數(shù)秒后患者意識轉(zhuǎn)清，訴胸悶、惡心，無發(fā)熱、咳嗽、胸痛，無抽搐、二便失禁。急呼“120”轉(zhuǎn)入某二級醫(yī)院行顱腦CT檢查示“腦萎縮，未見缺血及出血性改變”，胸片示“雙肺紋理多”，肌鈣蛋白 (cTn) ＜0.03 μg/L，血常規(guī):WBC 11.1×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.771，隨機(jī)血糖9.2 mmol/L，血生化正常。心電圖示:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低0.05～0.10 mV(見圖1)，給予舒血寧20 ml，頭孢哌酮2 g靜脈滴注后患者癥狀好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)入我院觀察治療。

圖1 就診于某二級醫(yī)院時的心電圖Figure 1 The electrocardiogram which did in a second－class hospital

既往史:既往有糖尿病史20余年，近3年來口服格列吡嗪分散片1～2片/次，2次/d，血糖控制較滿意。高血壓病史近10年。血壓最高達(dá)180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，間斷口服復(fù)方降壓片治療，血壓控制情況不詳。有腦萎縮、輕度老年癡呆癥病史1年余，未口服任何藥物。無肝病、腎病、腦血管病、慢性支氣管炎等病史，無手術(shù)外傷史，無食物、藥物過敏史。個人史:無吸煙、嗜酒史，每日運(yùn)動量偏少，飲食量250～300 g/d，肉類攝入很少，口味偏咸，蔬菜量400～500 g/d，豆、奶、蛋攝入一般。家族史:無家族遺傳性疾病。

體格檢查:體溫36.3℃，呼吸18次/min，脈搏80次/min，血壓150/90 mm Hg。身高156 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)指數(shù)21 kg/m2，腰圍70 cm。精神欠佳，營養(yǎng)中等，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音;心前區(qū)無隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心界無擴(kuò)大;心率80次/min、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音;腹平軟、無壓痛，肝脾未及，四肢肌力V級，肌張力正常，雙下肢無水腫。入院時心電圖:竇性心律，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.10 mV，T波倒置(見圖2)。

圖2 轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院時的心電圖Figure 2 The electrocardiogram which did in the community hospital

初步診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，高血壓3級極高危，2型糖尿病，老年癡呆癥。診治經(jīng)過:在我院按照急性冠脈綜合征治療，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，口服拜阿司匹林、倍他樂克、欣康、舒降支。就診當(dāng)天17:00時患者心電監(jiān)護(hù)示:頻發(fā)室性期前收縮，Ⅱ?qū)?lián)呈QS型 (持續(xù)40 s恢復(fù)原形)，立即看患者表情淡漠，問話不答。復(fù)查心電圖示:竇性心律，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回至基線，T波直立(見圖3)，給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服和10 mg靜脈滴注。呼“120”迅速轉(zhuǎn)入某二級醫(yī)院急診行心電圖示:竇性心律，V1～V2呈QS型，T波低平 (見圖4)。復(fù)查心肌損傷標(biāo)記物:肌酸激酶同工酶 (CK－MB) ＞80 μg/L，肌紅蛋白 (MYO)＞500 μg/L，肌鈣蛋白 I(cTnI)14.6 μg/L，B 型腦鈉肽(BNP)293 ng/L，D－二聚體456 μg/L，診斷為急性前壁心肌梗死。立即給予阿司匹林300 mg，波立維300 mg嚼服，并由“120”急送北京某三級醫(yī)院急診復(fù)查cTnI 28.6 μg/L，D－二聚體651 μg/L，BNP 547 ng/L。心電圖示:竇性心律，V1～V2呈QS型，ST段抬高0.1 mV(見圖5)。經(jīng)綠色通道急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)術(shù)，于前降支放置1枚支架(具體描述不詳)，術(shù)后給予三聯(lián)抗凝、降壓、擴(kuò)冠、降糖、改善心功能等治療1周后好轉(zhuǎn)出院。出院后第3天患者出現(xiàn)喘憋，夜間不能平臥，再次去原三級醫(yī)院診斷為肺部感染、心功能Ⅳ級、心源性哮喘，經(jīng)住院給予抗感染、抗凝、降壓、擴(kuò)冠、降糖、改善心功能等治療10 d好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后，心功能Ⅱ級 (KILLIP分級)，肺部感染，高血壓3級極高危，2型糖尿病，老年癡呆癥。

圖3 表情淡漠、問話不答時的心電圖Figure 3 The electrocardiogram when the patient behave expression indifferent and ask no response

圖4 轉(zhuǎn)入某二級醫(yī)院后的心電圖Figure 4 The electrocardiogram when the patient was transferred to a second－class hospital

圖5 轉(zhuǎn)入某三級醫(yī)院后的心電圖Figure 5 The electrocardiogram when the patient was transferred to a tertiary hospital

出院治療:拜阿司匹林0.1 g，1次/d;波立維75 mg，1次/d;瑞舒伐他汀鈣10 mg，1次/晚;欣康40 mg，2次/d;曲美他嗪20 mg，3次/d;培哚普利4 mg，1次/d;格列吡嗪2.5 mg，3次/d;拜糖平50 mg，3次/d。術(shù)后復(fù)查心電圖:竇性心律，V1～V2呈QS型 (見圖6)。心臟彩超示:(1)左室室壁運(yùn)動異常;(2)主動脈瓣鈣化;(3)左室收縮功能稍低。

圖6 PCI術(shù)后的心電圖Figure 6 The electrocardiogram after PCI

2 討論

根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，一般將其分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脈綜合征，后者又包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死［2］。ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損、血小板和凝血因子激活引起血栓阻塞所致的心肌缺血以及不可逆壞死［3］。急性心肌梗死是臨床急危癥，及時診斷和治療至關(guān)重要。根據(jù)急性心肌梗死的典型表現(xiàn)不難診斷，但老年患者多有高血壓、糖尿病、腦血管病、高脂血癥等，其臨床癥狀、心電圖或血清心肌壞死標(biāo)記物3方面表現(xiàn)不典型，是本病誤 (漏)診的重要原因。

2.1 本例患者臨床癥狀不典型，未出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸骨后痛，而是以精神癥狀為主要表現(xiàn)就診。根據(jù)老年心肌梗死表現(xiàn)的多樣化，本例屬于腦循環(huán)障礙型心肌梗死，此型主要表現(xiàn)為頭暈、煩躁、表情淡漠、嗜睡、失語、意識障礙，以至昏迷或發(fā)生腦梗死。臨床工作中以腦血管疾病就診，行心電圖檢查確診為急性心肌梗死的情況并不少見，這是因為老年人尤其是高齡老年人在患有冠狀動脈硬化狹窄的同時，多有較嚴(yán)重的腦動脈硬化 (心腦血管同源)和狹窄供血不足。因此，當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時，心排血量減少，導(dǎo)致腦動脈供血不足加重，甚至發(fā)生腦梗死等急性腦循環(huán)障礙的一系列表現(xiàn)。因此，臨床上對有神經(jīng)、精神癥狀的老年人應(yīng)密切觀察心電圖和心肌酶學(xué)。除此之外，老年急性心肌梗死不典型癥狀還可表現(xiàn)為:(1)無痛性心肌梗死:此患者年齡較大，神經(jīng)系統(tǒng)老化，感覺遲鈍，且合并糖尿病，所以無典型胸痛癥狀。(2)心力衰竭型心肌梗死:老年人若出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸、呼吸困難、全身大汗、心源性哮喘等心力衰竭表現(xiàn)時，尤其是心臟不大而無明顯誘因者，應(yīng)想到心力衰竭型心肌梗死的可能。(3)休克型心肌梗死:凡年齡較大、突然出現(xiàn)低血壓或休克，或原有高血壓突然降低 (原有高血壓者收縮壓較原來血壓水平下降大于80 mm Hg)，同時伴有高乳酸血癥和 (或)器官灌注不足的臨床表現(xiàn)者，應(yīng)行心電圖和心肌酶等檢查。(4)腹型心肌梗死:表現(xiàn)為突然上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，少數(shù)出現(xiàn)腸麻痹、消化道出血等胃腸道表現(xiàn)，容易誤為急性胃腸炎、急腹癥。(5)心律失常型心肌梗死:以室性期前收縮 (頻發(fā)、多形、多源)及短暫性室性心動過速最多，其次為房性心律失常、房性心動過速、心房纖顫，老年人由于急性缺血發(fā)生傳導(dǎo)阻滯 (房室或束支)也不少見。(6)再發(fā)性心肌梗死:可不出現(xiàn)急性心肌梗死典型心電圖圖形及演變過程，僅表現(xiàn)有ST段的再度抬高及T波改變，QRS波或QT波型再度轉(zhuǎn)變?yōu)镼S型或原Q波加深、加寬等，有的可表現(xiàn)在原梗死部位的再發(fā)新梗死，易誤診為陳舊性心肌梗死改變。(7)疼痛部位不典型:表現(xiàn)為牙痛、咽痛、左上肢及背部麻木、酸痛等，常被誤診為牙周炎、扁桃體炎、頸椎病等。(8)猝死:猝死作為急性心肌梗死主要表現(xiàn)的并不少見。老年心源性猝死 (SCD)約占老年猝死的90%，其中70% ～90%由冠心病及其相關(guān)危險因素所致［4－5］。

2.2 心電圖不典型 可能原因:(1)心肌梗死早期心電圖記錄不及時;(2)沒有動態(tài)監(jiān)測心電圖變化;(3)對可疑的病例沒有采用附加導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察;(4)原有束支或分支阻滯存在;(5)長期服用洋地黃，使ST－T段抬高與梗死圖形中和;(6)多部位梗死 (尤其部位相對應(yīng)時);(7)心肌梗死的同時伴有陣發(fā)性室性心動過速或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(8)非透壁性心肌梗死。本例心電圖表現(xiàn)不典型，但通過動態(tài)監(jiān)測心電圖發(fā)現(xiàn)其有動態(tài)演變，對疾病診斷起了重要幫助。

2.3 急性心肌梗死的診斷 具備臨床癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)記物中2項即可診斷為急性心肌梗死。但應(yīng)與心絞痛、急性肺栓塞、主動脈夾層分離、氣胸、急腹癥及食道裂孔疝等老年人常見疾病鑒別。

2.4 急性心肌梗死的治療 ST段抬高型心肌梗死最有效的治療方法是在早期對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行有效、持續(xù)的再灌注，主要包括溶栓和PCI兩大類［6］。對于合并糖尿病的急性心肌梗死患者，無論是ST段抬高型還是非ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療仍然是公認(rèn)的最佳治療方案。

總結(jié):來社區(qū)門診就診者中很大一部分是老年人，且合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，其臨床癥狀不典型性，有時很難通過癥狀明確診斷，所以臨床醫(yī)師更應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史以全面了解疾病，通過詳細(xì)查體及時發(fā)現(xiàn)問題所在。再配合實驗室檢查，以便更準(zhǔn)確更及時地做出診斷。

3 后記

患者出院后反復(fù)發(fā)作急性心力衰竭，經(jīng)利尿、改善心功能等治療癥狀好轉(zhuǎn)，但心功能較差，心功能Ⅳ級，電話隨訪家屬訴患者于2012年5月因“冠心病、心力衰竭”死亡。

1 He J，Gu D，Wu X，et al.Major cause of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353:1124－1134.

2 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2010——規(guī)范化治療 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:188－245.

3 中華心血管雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675－690.

4 王建昌.老年人心臟性猝死的危險因素及預(yù)測［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(6):375－377.

5 劉偉強(qiáng)，馮菲，白辰光，等.猝死致醫(yī)療糾紛269例臨床病理分析［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2009，25(3):274－277.

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Elderly Acute Myocardial Infarction with Disturbance of Consciousness as First Performance:Clinical Analysis of One Case

ZHU Hai－ yan，ZHAO Bing － hui.General Practice Department，Taihu Community Health Service Center，Beijing 101116，China

Clinical data and literature analysis showed that the case of elderly acute myocardial infarction with disturbance of consciousness as initial performance was characterized by painless myocardial infarction or untypical location of pain，probably presenting disorders of cerebral circulation and acute left ventricular dysfunction，similar to performance of acute abdomen，cardiac arrhythmias.Community doctors should attach great importance to its clinical features to improve its diagnosis and treatment，reduce mortality and do well in secondary prevention work.

Acute myocardial infarction;Consciousness disorders;Aged;Diabetes mellitus

R 542.22

D

1007－9572(2012)10－3384－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.060

101116北京市通州區(qū)臺湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012－03－25;

2012－08－15)

(本文編輯:趙躍翠)