郝定均，賀寶榮，許正偉，郭 華，王曉東，劉團(tuán)江，鄭永宏

目前，國內(nèi)外一致認(rèn)為胸椎后縱韌帶骨化骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL) 合并脊髓癥狀者，采用非手術(shù)治療效果較差，多傾向于手術(shù)治療。但是很多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后療效并不明顯，而且沒有確立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［1-2］。因此本研究對(duì)本院10 年來收治的胸椎后縱韌帶骨化癥患者的資料進(jìn)行回顧性研究，以評(píng)估其外科治療效果，及影響其治療效果的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2000 年1 月～2011 年1 月，本院共收治胸椎后縱韌帶骨化癥患者64 例，男39 例，女25 例;年齡為42～67 歲，平均54.1 歲; 其中＜60 歲42 例，≥60歲22 例?；颊呔ㄟ^體格檢查、X 線片、CT 結(jié)合MRI 確診，并經(jīng)手術(shù)和/或病理證實(shí)?；颊卟〕虨?個(gè)月～10 年，平均27.3 個(gè)月; 其中病程≤12 個(gè)月26 例，＞12 個(gè)月38 例。

根據(jù)其影像學(xué)分型［3］，局灶型16 例(25.0%) ，連續(xù)型28 例(43.8%) ，跳躍型例20(31.2%) 。13例(20.3%) 合并脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化，12 例(18.8%) 合并胸椎黃韌帶骨化，6 例(9.4%) 合并胸椎椎間盤突出。

MRI 表現(xiàn)：MRI 檢查見多數(shù)病灶T1 加權(quán)像和T2 加權(quán)像于相應(yīng)病變水平硬膜外前方出現(xiàn)突向椎管內(nèi)的低信號(hào)病灶，硬膜外脂肪變形移位，導(dǎo)致該水平椎管狹窄，腦脊液信號(hào)消失。脊髓受壓、變形、變細(xì)和信號(hào)改變，本組病例中10 例患者脊髓T2 加權(quán)像出現(xiàn)高信號(hào)改變，其余脊髓信號(hào)無改變。

內(nèi)科合并疾病：17 例合并Ⅱ型糖尿病，21 例合并心血管疾病，2 例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評(píng)分［4］：4.5 ±1.9 分。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均行氣管插管全麻，手術(shù)全程采用體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，采用后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合治療者36 例，采用前路減壓、植骨融合治療者12 例，后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨融合者9 例，前后路聯(lián)合減壓植骨融合者7 例(其中3 例為分期手術(shù)) 。所有患者均維持胸椎生理曲度，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，以重建脊柱局部的穩(wěn)定性。手術(shù)節(jié)段數(shù)2～8 個(gè)，平均4.8 個(gè)。

1.3 功能評(píng)價(jià)

按照J(rèn)OA 評(píng)分及Hirabayashi 恢復(fù)率(improvement rate，IR) 評(píng)價(jià)手術(shù)效果［5］。IR =(術(shù)后JOA 評(píng)分- 術(shù)前JOA 評(píng)分) /(11- 術(shù)前JOA 評(píng)分) ×100%。IR ≥75% 為優(yōu)，75% ＞IR ≥50% 為良，50% ＞IR≥25%為可，IR＜25%為差。

預(yù)后因素評(píng)價(jià)在年齡、病程時(shí)間(＞1 年或＜1年) 、病變類型、手術(shù)方式、脊髓T2 信號(hào)(高信號(hào)) 、和內(nèi)科合并癥方面與療效(IR) 間進(jìn)行比較。同時(shí)觀察術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜O.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～12 年，平均4.6 年。術(shù)后6 個(gè)月均獲得骨性融合。無內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥(見圖1) 。

2.1 療效和臨床因素的關(guān)系

本組術(shù)前JOA 評(píng)分為4.5 ±1.9 分，末次隨訪時(shí)7.8 ±2.1 分，IR 為(48.4 ±38.1) %。

圖3 典型病例影像學(xué)資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient

病程和療效的關(guān)系：病程越長，恢復(fù)越差，＜1年的患者IR 明顯優(yōu)于≥1 年者，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1) 。

表1 病程和療效的關(guān)系Tab.1 Relationship between course of disease and outcome

年齡和療效的關(guān)系：年齡越大，術(shù)后療效恢復(fù)越差，＜60 歲的患者IR 明顯優(yōu)于≥60 歲者，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2) 。

表2 年齡和療效的關(guān)系Tab.2 Relationship between age and outcome

手術(shù)方式和療效的關(guān)系：后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合組(A 組) IR 為(37.6 ±36.8) %，前路減壓、植骨融合組(B 組) 為(62.9 ±32.6) %，后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨組(C 組) 為(30.8 ±27.2) %，前后路聯(lián)合減壓植骨融合組(D 組) 為(59.5 ±39.1) %。其中B 組、D 組IR 與A 組、C 組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3) 。

表3 手術(shù)方式和療效的關(guān)系Tab.3 Relationship between surgical methods and outcome

病變類型和療效的關(guān)系：不同的病變類型和術(shù)后療效無明顯相關(guān)性，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表4) 。

表4 病變類型和療效的關(guān)系Tab.4 Relationship between classification and outcome

MRI 脊髓T2 信號(hào)改變和療效的關(guān)系：T2 加權(quán)像信號(hào)的改變對(duì)術(shù)后療效的恢復(fù)有明顯的影響，與正常信號(hào)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表5) 。

表5 MRI 脊髓T2 加權(quán)像信號(hào)改變和療效的關(guān)系Tab.5 Relationship between signal change on T2WI and outcome

是否合并糖尿病和療效的關(guān)系：是否合并糖尿病影響著術(shù)后療效的改善，二者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表6) 。

表5 合并糖尿病和療效的關(guān)系Tab.5 Relationship between combined with DM and outcome

總之，術(shù)后療效與術(shù)前病程、患者年齡、手術(shù)方式、MRI T2 加權(quán)像信號(hào)改變及是否合并糖尿病明顯相關(guān)。病程≥1 年者療效比＜1 年者顯著降低。年齡＜60 歲者療效較好。而病變類型和療效無明顯相關(guān)性。

2.2 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

30 例患者合并術(shù)后1 種或多種并發(fā)癥(46.9%) ：17 例患者術(shù)后神經(jīng)功能惡化，12 例患者合并腦脊液漏，3 例患者硬膜外血腫形成，2 例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀? 例合并肺部感染。其中A 組9 例(25.0%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，2 例(5.56%) 硬膜外血腫形成，3 例(8.33%) 肺部感染。B 組4 例(33.3%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，6 例(50%) 腦脊液漏。C 組為2 例(22.2%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，4 例(44.4%) 腦脊液漏，1 例硬膜外血腫形成，2例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀? 例肺部感染。D 組為2 例(28.6%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，2 例(28.6%) 腦脊液漏，2 例(28.6%) 肺部感染。

可見在4 種手術(shù)方式中后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合術(shù)并發(fā)癥較少，尤其是術(shù)后神經(jīng)功能惡化發(fā)生率較低。雖然前路減壓、植骨融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓植骨融合術(shù)可以有較好的神經(jīng)功能改善率，但是術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，尤其是前者。

3 討 論

OPLL 好發(fā)于亞洲人群，發(fā)生率約2.4%，男性是女性的2 倍，通常在50～60 歲，發(fā)生典型的臨床癥狀［6］。臨床報(bào)道多見于頸椎，而胸椎后縱韌帶骨化癥的治療及其療效臨床上則鮮有報(bào)道。目前國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為由OPLL 導(dǎo)致的脊髓損傷癥狀，經(jīng)保守治療無法達(dá)到理想的效果，手術(shù)往往是更為合理的方案。但是很多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后療效并不明顯，而且在選擇最佳的手術(shù)入路方面存在爭議［1］。本研究采用不同的4 種手術(shù)方案對(duì)胸椎OPLL 患者進(jìn)行治療，同時(shí)分析和手術(shù)療效相關(guān)的影響因素，以期能夠?yàn)樾刈礝PLL 的治療提供一個(gè)相對(duì)合理的外科治療方案。

不管采用何種手術(shù)技術(shù)治療胸椎OPLL，都是具有挑戰(zhàn)性的。后路手術(shù)時(shí)，由于胸段存在生理性后凸，有別于頸椎和腰椎，有時(shí)單獨(dú)采用后路椎板切除時(shí)，無法滿足充分減壓的需要。尤其是在脊柱穩(wěn)定性重建不佳的情況下，隨著胸段后凸的增加，脊髓再損傷的概率亦有可能隨之增加。有學(xué)者報(bào)道在后路椎板切除減壓后出現(xiàn)了神經(jīng)功能的惡化，二期行內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性后，神經(jīng)功能獲得好轉(zhuǎn)［7］。前路手術(shù)時(shí)由于骨化灶和硬脊膜之間可能存在著粘連，在去除病灶時(shí)容易損傷硬脊膜，造成腦脊液漏，或者對(duì)脊髓造成損傷。在上胸段操作時(shí)，手術(shù)視野狹小，往往需要縱行劈開胸骨柄;在中下胸段則必需行前側(cè)方入路行肋椎關(guān)節(jié)切除，以擴(kuò)大視野，而增加手術(shù)創(chuàng)傷。有學(xué)者提出后方入路行椎板切除減壓后，行經(jīng)椎弓根前方骨化灶切除術(shù)，該方法雖然減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但骨化灶清除時(shí)，存在一定的盲目性，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高?？傊?，不管如何改進(jìn)手術(shù)方式，都存在術(shù)后神經(jīng)功能惡化的報(bào)道［1］。因此有學(xué)者基于以上原因，提出了后路廣泛椎板切除減壓、后凸畸形矯正、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該方法通過后凸畸形的矯正，能夠進(jìn)一步滿足脊髓減壓的需求，提高神經(jīng)功能的改善率，但是該方法也無法完全避免術(shù)后神經(jīng)功能惡化的可能［1］。

本研究中4 種手術(shù)方式都在一定程度上能夠使患者的病情獲得緩解或終止發(fā)展，從神經(jīng)功能改善率而言，前路減壓、植骨融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓植骨融合術(shù)，能夠獲得更好的療效，尤其是前者，和另外2 種手術(shù)方式相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。這可能和前路手術(shù)是直接減壓，對(duì)于緩解脊髓的壓迫較后路間接減壓更為有效。本研究中后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨術(shù)組，雖然也實(shí)現(xiàn)了骨化灶的切除，但是并沒有獲得和前路減壓類似的神經(jīng)功能改善率，筆者考慮可能和操作時(shí)局部術(shù)野狹小，難免激惹脊髓，或者是在切除關(guān)節(jié)突時(shí)損傷根大動(dòng)脈，影響脊髓供血有關(guān)。

雖然前路的直接減壓可以帶來較好的神經(jīng)功能改善率，但是同時(shí)也有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中前路減壓、植骨融合組術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為33.3%，腦脊液漏發(fā)生率為50%。前后路聯(lián)合減壓植骨融合組術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為28.6%，腦脊液漏發(fā)生率為28.6%。后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨組在合并上述并發(fā)癥的同時(shí)，尚有血?dú)庑氐炔l(fā)癥。而本研究最常采用的后路廣泛椎板切除減壓、植骨融合術(shù)和上述3 種手術(shù)方式相比較神經(jīng)功能惡化率相對(duì)較低，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是卻提示了一種趨勢。而腦脊液漏，肺部感染，血?dú)庑氐炔l(fā)癥也相對(duì)較低。有學(xué)者經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于許多患者，單純后路減壓、植骨融合術(shù)可以獲得很好的臨床效果，并建議若后路減壓效果不滿意，則可與術(shù)后3 周或6 個(gè)月后行前路減壓手術(shù)［1，8］。因此，筆者認(rèn)為在追求神經(jīng)功能改善率和最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，后路廣泛椎板切除、減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)可能是一種較為折中的方法。

本研究中除手術(shù)方式外，尚有其他和預(yù)后相關(guān)的因素。①病程：國內(nèi)外研究均證實(shí)病程和療效呈負(fù)相關(guān)［9-10］。本組中＜1 年者神經(jīng)功能改善率明顯優(yōu)于≥1 年者，兩者相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。筆者認(rèn)為胸椎OPLL，合并脊髓癥狀時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)治療，以減少術(shù)后后遺癥。②年齡：手術(shù)時(shí)年齡≥60 歲者的優(yōu)良率明顯低于年齡＜60 歲者，其原因可能與老年患者脊髓受損后修復(fù)能力較差有關(guān)。③MRI T2 加權(quán)像信號(hào)改變：MRI 脊髓內(nèi)信號(hào)改變常提示神經(jīng)功能預(yù)后不良，其中T2 加權(quán)像高信號(hào)改變較T1 加權(quán)像低信號(hào)改變更有意義［11］。本組中T2 加權(quán)像信號(hào)改變組術(shù)后療效明顯低于正常組，和既往研究結(jié)果一致。④是否合并糖尿病：本組中合并糖尿病患者的神經(jīng)功能改善率明顯低于正常者，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于此類患者常合并自身代謝障礙，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而影響了神經(jīng)功能的修復(fù)［12］。本研究中病變類型和療效之間無明顯的相關(guān)性，可能是不管哪種類型，主要病變節(jié)段脊髓受壓程度和病程的長短決定了術(shù)后的療效。

本研究系回顧性研究，由于胸椎OPLL 發(fā)病率低，樣本量相對(duì)較小，平均隨訪時(shí)間僅4.6 年，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善尚不明確，日后擬采用多中心、前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步完善本研究。

綜上所述，對(duì)于胸椎OPLL 外科治療可以獲得較好的療效，其中前路減壓融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓融合術(shù)具有較好的神經(jīng)功能改善率，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥較后路減壓手術(shù)高?；颊咝g(shù)前病程、年齡、手術(shù)方式、MRI 檢查T2 加權(quán)像信號(hào)改變以及是否合并糖尿病是影響手術(shù)療效的主要因素。

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